Abrechnungen

Im Rahmen der Abrechnungsprüfung ist uns aufgefallen, dass einige Abgabebestimmungen, die vertraglich oder gesetzlich geregelt sind, häufig nicht eingehalten werden. Um Retaxationen zu vermeiden, achten Sie u.a. bitte darauf, dass:

• ein rabattbegünstigtes Arzneimittel abgegeben wurde, wenn für das verordnete Arzneimittel eine Austauschpflicht besteht.
• bei einem Nichtaustausch wegen „Pharmazeutischer Bedenken“ von Ihnen das Sonderkennzeichen oder eine handschriftliche, konkrete Begründung für die Nichtabgabe eines Rabattarzneimittels auf dem Rezept anzugeben ist.
• für Teststreifen immer die Vertragspreise nach der Anlage 4 des Arzneiversorgungsvertrages abzurechnen sind.
• die vereinbarten Fristen, zur Belieferung des Rezeptes, wie auch zur Einreichung des Rezeptes bei Ihrem Rechenzentrum eingehalten werden.
• der verordnende Arzt / die verordnende Ärztin das Rezept unterschrieben hat.
• auf dem Rezept ein Arztstempel bzw. ein entsprechender Aufdruck von der Arztpraxis angebracht ist.
• nur unvermeidbare Beschaffungskosten für Arzneimittel nach den im Arzneiversorgungsvertrag genannten Bedingungen abrechnungsfähig sind.
• nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel dürfen nur in Ausnahmefällen (die in der Arzneimittel-Richtlinie geregelt sind) an Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu Lasten der GKV abgegeben werden.

Was Sie bei der Abrechnung der Rezepte mit der DAK-Gesundheit sonst noch beachten müssen, ist u.a. im jeweils aktuellen Arzneiversorgungsvertrag genau geregelt. Im § 4 finden Sie dort die Abgabebestimmungen.

Auch für die Abrechnung von T-Rezepten gibt es klare Vorgaben:

• Ein T-Rezept darf nur für die Wirkstoffe Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid ausgestellt werden. Diese Wirkstoffe sind teratogen – und unterliegen deshalb besonderen Sicherheitsmaßnahmen.
• Der zweiteilige Vordruck (Original und Durchschrift) ist fortlaufend nummeriert. Das Original ist für die Abrechnung mit der Krankenkasse bestimmt, die Durchschrift für die Meldung an das BfArM.
• Gebärfähigen Frauen darf pro Rezept maximal der Bedarf für vier Wochen verordnet werden. Für Männer sowie nicht-gebärfähige Frauen liegt der Maximalbedarf bei zwölf Wochen. Das Rezept ist bis zu sechs Tage nach dem Tag der Ausstellung gültig.

Auf dem Rezept gibt es vier Ankreuzmöglichkeiten für den Arzt, womit die gesetzlich vorgegebenen Sicherheitsbestimmungen bestätigt werden. Eine Belieferung durch die Apotheke darf nur erfolgen, wenn der verschreibende Arzt die Felder eins, zwei und drei oder eins, zwei und vier angekreuzt hat. Bitte achten Sie darauf, dass diese Kreuze gesetzt sind. Sie dienen der Arzneimitteltherapiesicherheit.

In der Vergangenheit kam es immer mal wieder zu handschriftlichen Vermerken bzw. Abzeichnungen (Kürzel) im Aut-idem-Feld. Diese können leider zu fehlerhaften Retaxationen führen.

Sie können helfen, derartige Retaxationen zu vermeiden, indem Sie dafür Sorge tragen, dass keine handschriftlichen Zusätze im Bereich dieses Feldes vorgenommen werden. Herzlichen Dank.

Das sogenannte „Entlassrezept“ ist eine Verordnung von Arznei- und Hilfsmitteln, die den Übergang von einer stationären Behandlung in die ambulante Versorgung unterstützt. Diese Entlassverordnungen sind Bestandteil des Entlassmanagements (§ 39 Abs. 1a SGB V).

Wir haben Ihnen die wichtigsten Regelungen für Entlassverordnungen, die unsere Versicherten betreffen, zusammengefasst:

• Definition
  Eine Entlassverordnung entspricht der Muster 16-Verordnung mit einer Sonderkennzeichnung „Entlassmanagement“. Zusätzlich enthält eine Entlassverordnung die mit „75“ beginnende versorgungsspezifische Betriebsstättennummer in der Codierleiste und die Kennziffer „4“ an letzter Stelle des Statusfeldes. Ausnahmen bilden BtM- und T-Rezepte, bei denen in den Vordrucken die Sonderkennzeichnung „Entlassmanagement“ fehlt.

• Ordnungsgemäße Ausstellung
  Eine Entlassverordnung ist ordnungsgemäß ausgestellt und erstattungsfähig, wenn die Betriebsstättennummer im Personalienfeld und in der Codierleiste übereinstimmen und eine Krankenhausarztnummer oder eine fachgruppenspezifische mit „4444444“ beginnende Pseudoarztnummer bedruckt ist.

• Belieferungsfrist
  Die Belieferung muss innerhalb von drei Werktagen (inklusive Ausstellungstag) nach der Ausstellung erfolgen.

• Arzneimittelauswahl
  Grundsätzlich soll die kleinste definierte und im Handel befindliche Packungsgröße oder eine kleinere im Handel befindliche Packungsgröße beliefert werden. Wobei die verordnete Menge nicht überschritten werden darf. Höhere verordnete Mengen können entsprechend gekürzt werden. Befinden sich nur Packungsgrößen im Handel, die größer sind als die kleinste definierte Packungsgröße, so kann unter Angabe der Sonder-PZN: 06460731 die kleinste im Handel befindliche Packungsgröße beliefert werden.
  Bei Rezepturen kann die ärztliche Verordnung beliefert werden. Bei sonstigen in die Arzneimittelversorgung einbezogenen Produkten nach § 31 SGB V soll die Reichdauer von 7 Tagen bzw. die kleinste im Handel befindliche Packung nicht überschritten werden. Höhere verordnete Mengen können (nach Vermerk und Abzeichnung) entsprechend gekürzt werden.

Weitere Informationen zu Ausstellungen von Entlassverordnungen finden Sie hier.