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Arzneimittelvereinbarungen zwischen den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen

Die Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen schließen jedes Jahr Vereinbarungen ab, in denen die Obergrenze der Arzneimittelausgaben festgelegt werden.

Grundlage für die auf Länderebene geschlossenen Vereinbarungen ist die Rahmenvorgabe nach § 84 Abs. 7 SGB V, die zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband jedes Jahr bis zum 30. September geschlossen wird.

In den Arzneimittelvereinbarungen wird festgelegt, wie viel Geld für die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln im nächsten Jahr zur Verfügung steht (Ausgabenvolumen). Außerdem werden Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen (Zielvereinbarungen), insbesondere zur Information und Beratung, sowie Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens innerhalb des laufenden Kalenderjahres vereinbart.

Nachfolgend finden Sie die aktuellen Vereinbarungen nach Bundesland sortiert:

Baden-Württemberg

Bayern

Berlin

Brandenburg

Bremen

Hamburg

Hessen

Mecklenburg-Vorpommern 

Niedersachsen

Nordrhein

Rheinland-Pfalz

Saarland

Sachsen

Sachsen-Anhalt

Schleswig-Holstein

Thüringen

Westfalen-Lippe

Biosimilars – die wirtschaftliche und effektive Alternative zu Biologika

Biosimilars sind Nachfolgeprodukte bereits zugelassener biologischer Arzneimittel, sogenannter Biologika. Diese werden in der Versorgung immer wichtiger, sind aber auch sehr teuer. Die unabhängige Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft empfiehlt Biosimilars und deren Einsatz: Biosimilars sind bezüglich der therapeutischen Wirksamkeit, der Verträglichkeit und der Sicherheit in allen zugelassenen Indikationen dem jeweiligen Referenzarzneimittel gleichwertig und können wie diese eingesetzt werden. Detailinformationen erhalten Sie auf der Website der Arzneimittelkommission.

Vorteile von Biosimilars

  • Biosimilars können dabei helfen, im Bereich der biologischen Arzneimittel wirtschaftlich zu verordnen.

  • Biosimilars bieten die Chance einen Wettbewerb bei den teuren Biologika zu erzeugen, denn sie sind im Schnitt ein Viertel günstiger.

  • Durch ihre Wirtschaftlichkeit tragen Biosimilars dazu bei, dass mehr Patienten eine Biologikatherapie erhalten können und somit eine Versorgungslücke geschlossen wird.

Unterschiede - Biosimilars, Generika, Bioidenticals  

Biosimilars

Biosimilars sind Nachfolgeprodukte bereits zugelassener biologischer Arzneimittel (Biologika). Sie ähneln dem Original in hohem Maße – sie dürfen nicht stärker von diesem abweichen als verschiedene Chargen des Originalprodukts selbst. Für die Zulassung von Biosimilars gelten höhere Anforderungen als für Generika.

Generika

Generika sind chemisch synthetisierte Nachahmerpräparate mit erprobten, patentfreien Wirkstoffen, die sich über einen langen Zeitraum therapeutisch bewährt haben. Die Wirkstoffe sind identisch, aber Hilfsstoffe und Herstellungsverfahren dürfen vom Original abweichen. Für die Zulassung sind keine eigenen Studien vorgeschrieben. Das macht Generika deutlich günstiger als die Erstanbieter.

Bioidenticals

Bioidenticals sind biologische Arzneimittel, die im gleichen Prozess vom gleichen Hersteller produziert werden, aber unter verschiedenen Namen – von unterschiedlichen Pharmaunternehmen vermarktet – erhältlich sind. Die Arzneimittel selbst sind identisch.

Blutzuckerteststreifen – Hinweise zur wirtschaftlichen Verordnung

Wir unterstützen Sie gerne bei der wirtschaftlichen Verordnung von Blutzuckerteststreifen und haben für Sie hier unsere Rabattvertragspartner aufgelistet.

Unsere Rabattpartnerprodukte bieten Ihnen Einsparmöglichkeiten bei der Verordnung von Blutzuckerteststreifen. Alle Produkte unserer Rabattpartner erfüllen die gültige DIN EN ISO 15197:2015. So ist eine qualitativ hochwertige und gleichzeitig wirtschaftliche Versorgung Ihrer Patientinnen und Patienten gesichert.

Blutzuckerteststreifen-Rabattvertragspartner der DAK-Gesundheit

Produktname

Anbieter

Anzahl

PZN

Accu-Chek Instant

Roche Diabetes Care

50

16796165

Beurer GL40 Blutzuckerteststreifen

BEURER GmbH

50

7270292

Beurer GL40 Blutzuckerteststreifen

BEURER GmbH

100

9929683

Beurer GL48/GL49 
Blutzuckerteststreifen

BEURER GmbH

50

15261841

Contour Care

Ascensia

50

15251920

Esysta Lab

Empera GmbH

50

9732354

GlucoCheck Gold

aktivmed GmbH

50

11864933

GLUCEOFINE Blutzucker-Teststreifen

METRADO GmbH

50

02486923

GLUCEOFINE Pro Blutzucker-Teststreifen

METRADO GmbH

50

11537128

GLUCOMEN areo Sensor Teststreifen

Berlin-Chemie AG

50

10382178

GLUCOSMART Salsa Blutzuckerteststreifen

MSP bodmann GmbH

50

11653886

mylife Aveo Blutzuckerteststreifen

Ypsomed GmbH

50

16198607

One Touch Ultra Plus

LifeScan Deutschland GmbH 

50

13754772

Wellion CALLA

MED TRUST GmbH

50

1228969

Wellion GALILEO

MED TRUST GmbH

50

12470113

Wellion LUNA

MED TRUST GmbH

50

865697


Download der Übersicht

Cannabis – für Schwerkranke auf Rezept

Seit März 2017 können Cannabinoid-haltige Arzneimittel für Schwerkranke auf Rezept verordnet werden. Die rechtliche Grundlage dafür findet sich im Absatz 6 des § 31 SGB V. Demnach haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis. Dies ist möglich in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität. Außerdem können die Wirkstoffe Dronabinol oder Nabilon verschrieben werden.

Die Leistung muss bei der ersten Verordnung für einen Versicherten vor der beginnenden Leistung durch die Krankenkasse genehmigt werden. Jeder kassenzugelassene Arzt – mit Ausnahme von Zahnärzten – kann Patienten Cannabinoid-haltige Arzneimittel zu Lasten der GKV verordnen. Nach der Genehmigung muss die Verordnung entsprechender Cannabinoid-haltiger Arzneimittel auf Betäubungsmittel-Rezept erfolgen. Damit die Anträge auch vollständig sind, sollten darin folgende Fragen beantwortet werden:

  1. Um welche Erkrankung handelt es sich und ist die Erkrankung schwerwiegend? Nach § 12 Arzneimittel-Richtlinie ist eine Krankheit schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.
  2. Welches Cannabinoid-haltige Arzneimittel soll verordnet werden (ggf. Handelsname, Wirkstoffname, Darreichungsform, Menge)?
  3. Welche alternativen Arzneimittel wurden bereits angewendet? Sind Alternativen noch vorhanden und wenn ja, weshalb können diese nicht zur Anwendung kommen?
  4. Besteht eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome?

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist ein wesentlicher Maßstab für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Demnach ist eine vertragsärztliche Leistung – hierzu gehört auch die Arzneimittelbehandlung – dann wirtschaftlich, wenn sie ausreichend und zweckmäßig ist und außerdem das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Das bedeutet, dass Ärzte bei mehreren Therapien, die gleich geeignet sind, die günstigere Therapie wählen müssen. Unter den Cannabinoid-haltigen Arzneimitteln gibt es wirtschaftlichere Alternativen. Dies sollte bei der Verordnung berücksichtigt werden.

Sie finden hier ein entsprechendes Dokument, welches sie herunterladen und ausfüllen können. 

Download

Empfängnisverhütende Mittel

Verordnung von empfängnisverhütenden Mitteln

Bei der Verordnung von empfängnisverhütenden Mitteln ist der individuelle Wunsch Ihrer Patientin für eine Verhütungsmethode unbedingt zu berücksichtigen. Natürlich muss diese für sie geeignet und wirtschaftlich sein, aber der Patientin steht ein selbstbestimmter Umgang mit Mitteln der Empfängnisverhütung zu.

Langzeit-Kontrazeptivum

Entscheidet sich eine Patientin bewusst für ein Langzeit-Kontrazeptivum und stehen dieser Versorgung aus Ihrer Sicht keine medizinischen Gründe entgegen, ist das entsprechende Mittel als indizierte Methode der Empfängnisverhütung vor dem 22. Geburtstag zulasten der GKV zu verordnen. Unabhängig von der Liegedauer (in der Regel 3-5 Jahre).

Eine Vorabgenehmigung durch die Krankenkasse ist nicht notwendig. Die Verordnung des Langzeit-Kontrazeptivum erfolgt auf Kassenrezept, die Abrechnung der ärztlichen Leistung über die eGK.

Es handelt sich in diesen Fällen nicht um eine IGeL-Leistung, die privat in Rechnung zu stellen ist.

Orale Kontrazeptiva

Die Verordnung von oralen Kontrazeptiva zulasten der GKV erfolgt ebenfalls auf Kassenrezept, bis zur Vollendung des 22. Lebensjahres der Patientin. Auch hier erfolgt die Abrechnung der ärztlichen Leistung über die eGK.

Rote-Hand-Briefe

Für die Arzneimittelsicherheit bedeutende Meldungen, z.B. über schwere Nebenwirkungen oder Änderungen der Anwendungsgebiete, senden die pharmazeutischen Unternehmer in Absprache mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) oder dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI), als Rote-Hand-Briefe an alle Apotheken und Ärzte.

Es ist wichtig zu wissen, dass diese Form der Risikokommunikation der Minderung der Anwendungsrisiken von Arzneimitteln dient. Die dargestellten Vorabinformationen finden sich in Fach- und Gebrauchsinformation der betroffenen Arzneimittel wieder und sollten daher in der ärztlichen Praxis sorgfältig berücksichtigt werden.

Die aktuellen Rote-Hand-Briefe finden Sie auf der Homepage der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft.

Substitutionsausschluss – Welche Medikamente unterliegen einem Austauschverbot?

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat seit 2014 die Aufgabe, Wirkstoffe und dazugehörige Darreichungsform zu definieren, für die ein generelles Austauschverbot gilt. Die in der sog. Substitutionsausschlussliste (Teil B der Anlage VII der Arzneimittel-Richtlinie) benannten Arzneimittel sind demnach von der Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossen. 

Drei Arzneimittel dürfen nur noch bedingt ausgetauscht werden

  • Buprenorphin – Transdermale Pflaster mit unterschiedlicher Anwendungshöchstdauer
  • Hydromorphon – Retardtabletten mit unterschiedlicher täglicher Anwendungshäufigkeit
  • Oxycodon – Retardtabletten mit unterschiedlicher täglicher Anwendungshäufigkeit

Bei gleicher Anwendungshöchstdauer, beziehungsweise Anwendungshäufigkeit muss weiterhin ein Rabattarzneimittel abgegeben werden.

Weitere Arzneimittel dürfen nicht mehr ausgetauscht werden

Die folgenden Wirkstoffe sind von dem Austausch im Rahmen der Aut-idem-Substitution ausgeschlossen:

  • Betaacetyldigoxin – Tabletten
  • Carbamazepin – Retardtabletten
  • Ciclosporin – Lösung zum Einnehmen
  • Ciclosporin – Weichkapseln
  • Digitoxin – Tabletten
  • Digoxin – Tabletten
  • Levothyroxin-Natrium – Tabletten
  • Levothyroxin-Natrium + Kaliumiodid (fixe Kombination) – Tabletten
  • Phenobarbital – Tabletten
  • Phenprocoumon – Tabletten
  • Phenytoin – Tabletten
  • Primidon – Tabletten
  • Tacrolimus – Hartkapseln
  • Tacrolimus – Hartkapseln, retardiert
  • Valproinsäure – Retardtabletten

Weitere Informationen zur Anlage VII der Arzneimittel-Richtlinie und welche Medikamente noch von der Aut-idem-Substitution ausgeschlossen sind, erfahren Sie auf der Internetseite des G-BA

Vorgehensweise bei der Verordnung

Bei einer Verordnung eines zur Substitutionsausschlussliste gehörenden Wirkstoffes muss zwingend der Handelsname des Medikaments auf dem Rezept vermerkt sein. Alternativ ist es möglich, den Wirkstoff und die Herstellerbezeichnung auf dem Rezept aufzuführen. Eine einfache Verordnung mit dem Wirkstoffnamen ist nicht ausreichend.


Vorgehensweise für die Apotheken

Rezepte, die diesen Anforderungen nicht genügen, dürfen nicht beliefert werden. In solchen Fällen bedarf es einer Korrektur oder Neuausstellung des Rezeptes.

-Stand Juni 2022-

"Urlaubsverordnungen" – Mehrbedarf an Arzneimitteln in der Reisezeit

Vor allem in der Sommerzeit werden Vertragsärzte und -ärztinnen häufig auf sogenannte Urlaubsverordnungen, also einem höheren Bedarf an Arzneimitteln, angesprochen. 
Doch darf diesem Wunsch nach einem Mehrbedarf an Arzneimitteln entsprochen werden? Hierbei ist zwischen einem kurzfristigen Urlaub und einem längeren Auslandsaufenthalt zu unterscheiden.

Für die Verordnung von Arzneimitteln gilt, dass sie vorausschauend erfolgt. Zudem darf der Arzt oder die Ärztin eine Verordnung nur ausstellen, wenn sich vom körperlichen Befinden des Patienten oder der Patientin überzeugt wurde oder der Zustand aus der Behandlung bekannt ist.
Für chronisch Kranke wird daher die Verordnung eines Quartalsbedarfs empfohlen. Verordnungen, die über den Quartalsbedarf hinausgehen, sind medizinisch zu begründen. Die Urlaubszeit stellt jedoch keinen medizinischen Grund dar.
Bei regelmäßiger Verordnung des Quartalsbedarfs ist auch die Versorgung für einen kurzen Urlaub gesichert. Eine höhere Verordnungsmenge ist daher in der Regel nicht notwendig. Im Einzelfall kann auch eine frühere Verordnung des nächsten Quartalsbedarf in Erwägung gezogen werden.

Für die Versorgung bei einem längeren geplanten Auslandsaufenthalt sind Arzneimittelverordnungen jedoch nicht zu Lasten der Krankenkasse möglich. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass Ansprüche auf Leistungen durch die deutsche gesetzliche Krankenversicherung bei einem Auslandsaufenthalt ruhen. Dies gilt bereits ab dem ersten Tag eines Auslandsaufenthaltes. Um in solchen Fällen die Versorgung mit notwendigen Medikamenten zu gewährleisten, sollte sich der Patient oder die Patientin wegen des Leistungsanspruchs rechtzeitig bei seiner Krankenkasse erkundigen.

Verordnungseinschränkungen für Glinide

Im Sinne einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit möchten wir Sie über den folgenden Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) informieren. Bitte berücksichtigen Sie dies bei Ihren Verordnungen

Verordnung nur noch in Einzelfällen gestattet

Nach einem Beschluss des G-BA dürfen Glinide zur Behandlung bei Diabetes mellitus Typ 2 nur noch in medizinisch begründeten Einzelfällen zu Lasten der GKV verordnet werden.

Medizinische Notwendigkeit bei Verordnung von Repaglinid

Der Wirkstoff Repaglinid (Novonorm® und Generika) ist nur noch verordnungsfähig, wenn bei Patienten folgende Umstände zusammenkommen:

  • Diabetes mellitus Typ 2 mit Niereninsuffizienz
  • Kreatinin-Clearance unter 25ml/min
  • andere orale Antidiabetika kommen nicht in Frage
  • eine Insulintherapie ist nicht angezeigt

Das Vorliegen dieser Kriterien muss dann in der Patientenakte dokumentiert sein.

Gänzlich ausgeschlossener Wirkstoff: Nateglinid

Der Wirkstoff Nateglinid (Starlix® von Novartis) darf nicht mehr zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden.

Vertretung eines Vertragsarztes – Arzneimittelverordnungen

Im Vertretungsfall kann eine Verordnung nur dann ausgestellt werden, wenn sich der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin persönlich vom Krankheitszustand des Versicherten überzeugt hat. Dies bedeutet, dass im Vertretungsfall keine Rezeptausstellung ohne Arztrücksprache erfolgen soll. 
Die Vertretung eines Vertragsarztes oder einer Vertragsärztin soll bei Bedarf die Versorgung akuter Erkrankungen absichern. Hier können die für den Zeitraum der Vertretung notwendigen Verordnungen in angemessener Menge ausgestellt werden.

Die Behandlung chronischer Erkrankungen und daraus resultierender Verordnungen obliegt grundsätzlich der Verantwortung des betreuenden Haus- oder Facharztes oder der betreuenden Haus- oder Fachärztin, da nur diesen die spezifischen Diagnose- und Behandlungsdaten vorliegen.
Allerdings kann im Bedarfsfall auch ein Überbrückungsrezept für ein aufgebrauchtes Dauermedikament ausgestellt werden. Besondere Sorgfalt und Aufmerksamkeit ist jedoch bei Arzneimitteln mit Abhängigkeitspotential geboten (starke Schmerzmittel, Beruhigungs- und Schlafmittel).
Des Weiteren sind auch im Vertretungsfall das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V als auch die Verordnungsausschlüsse und Einschränkungen nach der Arzneimittel-Richtline zu beachten.

Bei Arzneimitteln, die der gesetzlichen Genehmigungspflicht unterliegen, darf eine Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nur auf Vorlage der Genehmigung durch den Patienten oder die Patientin erfolgen. Im Zweifelsfall wird eine entsprechende Nachfrage bei der jeweiligen Krankenlassen empfohlen.  

Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen

Als Vertragsärztin/Vertragsarzt sind Sie zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet, d. h. die verordneten Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung unterliegt der gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V in Verbindung mit §§ 12 und 84 SGB V.

Für die Überprüfung der wirtschaftlichen Verordnungsweise stehen zwei unterschiedliche Prüfarten zur Verfügung:

Prüfungen im Einzelfall

Der Prüfung im Einzelfall geht ein begründeter schriftlicher Antrag der Krankenkassen und/oder der Krankenkassenverbände bei der jeweils zuständigen Prüfungsstelle voraus. Die fachliche Beurteilung des Antrages und die Entscheidung obliegen der neutralen Prüfstelle nach Anhörung beider Parteien.

Die Methoden zur Prüfung von Arzneimittelverordnungen unterliegen den regionalen Prüfvereinbarungen und können daher, insbesondere bei den Bagatellgrenzen variieren.

Schwerpunkte der Prüfungen im Einzelfall von Arzneimitteln sind beispielsweise:

  • Verstöße gegen die Arzneimittelrichtlinien des G-BA
  • Verordnungen im „Off-Label-Use“
  • Verordnung unwirtschaftlicher Mengen

Auffälligkeitsprüfungen

Auffälligkeitsprüfungen erfolgen von Amts wegen und nicht auf Antrag der Krankenkassen/Krankenkassenverbände. Die Prüfung erfolgt anhand von zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen getroffenen Prüfvereinbarungen. Es gibt diese Arten der Auffälligkeitsprüfungen:

  • Richtgrößenprüfung = Wurde das Richtgrößenvolumen, welches der Arztpraxis zur Verordnung von Arzneimitteln zur Verfügung steht, eingehalten?