Wie läuft das Widerspruchverfahren bei der DAK-Gesundheit ab?
Wenn Sie mit einer Entscheidung nicht einverstanden sind, haben Sie die Möglichkeit zu widersprechen.
Wir empfehlen Ihnen jedoch: Bitte rufen Sie uns vorher an oder chatten Sie mit uns. Gern erläutern wir unsere Entscheidung, erklären z.B. die Voraussetzung für eine Leistung oder zeigen Ihnen Alternativen auf.
Möchten Sie dennoch widersprechen, prüfen und beurteilen wir den Sachverhalt noch einmal. Gibt es zum Beispiel andere Erkenntnisse? Reichen Sie gern weitere Unterlagen ein. Bei der Beurteilung von medizinischen Sachverhalten hat eventuell der Medizinische Dienst (MD) bereits ein Gutachten erstellt. Es ist möglich, dass er erneut einbezogen wird.
Neue Sachlage - Widerspruch erfolgreich
Neue Erkenntnisse können dazu führen, dass dem Widerspruch stattgeben wird. Sie erhalten dann einen sogenannten Abhilfebescheid.
Keine neuen Erkenntnisse – Widerspruchsausschuss wird aktiv
Kann Ihrem Widerspruch nicht stattgegeben werden, geht der Fall an einen der unabhängigen Widerspruchsauschüsse der DAK-Gesundheit. Das ist ein Gremium der Selbstverwaltung. Hier prüfen gewählte ehrenamtliche Mitglieder Ihren Widerspruch, ob die Entscheidung auf Basis der geltenden Gesetze getroffen wurde und damit formal und sachlich richtig ist.
Die Ausschussmitglieder haben alle langjährige Erfahrung in der Sozialversicherung und vereinen eine große Expertise im Sozialrecht sowie in der Verwaltung. Sie prüfen als Ihre Interessenvertretung unsere Entscheidung. Dabei sind sie rechtlich genau wie alle Mitarbeitenden der DAK-Gesundheit an das Sozialgesetzbuch sowie die Satzung des Unternehmens gebunden. Das heißt, die Mitglieder schauen sich Ihr Anliegen inhaltlich und formal vor diesem Hintergrund an und entscheiden auf dieser Grundlage. Sie treffen keine freie Einzelfall-Entscheidung.
Dauer
Die Bearbeitungszeit hängt von den individuellen Gegebenheiten ab. Es finden nahezu täglich Sitzungen der Widerspruchsausschüsse statt. Je nach Einzelfall kann das Widerspruchsverfahren schnell gehen oder mehrere Wochen dauern, wenn z.B. neue Gutachten eingeholt werden müssen.
Klagemöglichkeit
Weist der Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück, können Sie innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht einreichen. Welches Sozialgericht zuständig ist, gibt der Widerspruchsausschuss in seiner Entscheidung bekannt. Bei einem Wohnsitz im Ausland beträgt die Frist für eine Klage drei Monate.
