Hilfsmittel: Abrechnung

Wohin mit den Abrechnungsdaten?

Für die Datenübermittlung stehen Ihnen diese Verbindungen zur Verfügung:

• E-Mail: edi302@davaso.de
• FTAM over IP: Adresse: 195.243.159.138 (Auflösung von ftam.inter-forum.de), Port: 9000
• FTP: ftp.inter-forum.de (die Kennung stimmen Sie bitte mit DAVASO/INTER-FORUM, E-Mail info302@inter-forum.de, Tel. 0341 / 2 59 20 66, ab)

In der Betreffzeile der E-Mail tragen Sie bitte nur das Absender-IK ein.

Bei den Eintragungen beachten Sie bitte Folgendes:

• Als „EMPFÄNGER_Nutzer“ und „EMPFÄNGER_PHYSIKALISCH“ tragen Sie in der Auftragsdatei bitte das IK 661430035 von DAVASO ein.
• In den FKT-Segmenten erfassen Sie bitte als „IK des Kostenträgers“ bei
  • Hilfsmittel-Abrechnungen das IK 105830016 (Haupt-IK der DAK-Gesundheit als Krankenkasse) und bei
  • Pflegehilfsmittel-Abrechnungen das IK 185830016 (Haupt-IK der DAK-Gesundheit als Pflegekasse).

Wohin mit den Unterlagen?

Die DAK-Gesundheit und die Pflegekasse der DAK-Gesundheit haben für Hilfs- und Pflegehilfsmittel-Abrechnungen eine zentrale Daten- und Papierannahmestelle. Zuständig ist dafür die DAVASO GmbH, die im Auftrag der DAK-Gesundheit auch die Prüfung und Bezahlung der Rechnungen übernommen hat.

Bitte übermitteln Sie die Rechnungen bzw. elektronischen Abrechnungsdaten bzw. Urbelege an die

DAK-Gesundheit
c/o DAVASO GmbH
IK 661430035

Postanschrift für Pakete

DAK-Gesundheit
c/o DAVASO GmbH
Gärtnerweg 12
04425 Taucha

Postanschrift für Briefe bei Versand über

die Deutsche Post AG

DAK-Gesundheit
c/o DAVASO GmbH
04310 Leipzig

private Postanbieter
DAK-Gesundheit
c/o DAVASO GmbH
Gärtnerweg 12
04425 Taucha

Ausnahme

Wichtige Hinweise zu den Datenübermittlungen

Pro Kostenträger (hier: Krankenkasse bzw. Pflegekasse) und je Leistungsbereich (hier: Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel bzw. Arznei-/Verbandmittel) sind separate Abrechnungen zu erstellen; sogenannte „Mischrechnungen“ sind nicht zulässig:

• Hilfsmittel sind nach § 302 SGB V abzurechnen,
• Pflegehilfsmittel sind nach § 105 SGB XI abzurechnen und
• (Geltungs-)Arzneimittel/Verbandmittel sind nach § 300 SGB V abzurechnen.

Außerdem hat eine getrennte Rechnungslegung für Abrechnungsvorfälle mit Skonto-Abzug und solche ohne Skonto-Abzug zu erfolgen. Andernfalls wird ein Skonto-Abzug auf Basis der gesamten Rechnung erfolgen.

Eine ordnungsgemäße Rechnungsbearbeitung ist nur dann möglich, wenn folgende Infos korrekt geliefert werden:

• Schlüssel Leistungserbringergruppe (LEGS, Abrechnungscode und Tarifkennzeichen),
• Hilfsmittel- beziehungsweise Abrechnungspositionsnummern gegebenenfalls mit der jeweiligen Positionsnummer für Produktbesonderheiten und
• Kennzeichen für Hilfsmittel

Bei zum Verbrauch bestimmten Produkten und bei Versorgungs- beziehungsweise Vergütungspauschalen sind zusätzlich folgende Infos zu übermitteln:

• Beginn und Ende des Versorgungszeitraumes (Segment EHI, Felder „Versorgungszeitraum von“ und „Versorgungszeitraum bis“) sowie
• der „Versorgungszeitraum“ in Monaten (Segment ZUH, Feld „Versorgungszeitraum“)

Außerdem ist das Verordnungsdatum (Segment ZHI, Feld „Verordnungs-, Ausstell- oder Einsatzdatum“) zu übermitteln. Existiert kein Verordnungsdatum, ist ersatzweise das Ausstell- oder Einsatzdatum zu liefern. Wenn Sie herkömmliche Papierabrechnungen vorlegen, führt dies im Bereich der Krankenversicherung grundsätzlich zu Rechnungskürzungen nach § 303 SGB V.

Wichtige allgemeine Hinweise

• Hilfsmittel-und Pflegehilfsmittel-Abgaben sind genehmigungspflichtig, sofern in den Verträgen keine Ausnahmen geregelt sind. Ein Anspruch auf nachträgliche Kostenübernahme besteht nicht.
• Die Genehmigung der DAK-Gesundheit gilt ausschließlich für den Betrieb, der das in der Kostenübernahmeerklärung ausgewiesene Institutionskennzeichen (IK) führt. Erfolgt die Leistungserbringung bzw. Abgabe des Hilfsmittels durch einen davon abweichenden Betrieb (anderes Leistungserbringer-IK), ist die Genehmigung zur Begründung der Abrechnung ungültig. Ein Anspruch auf nachträgliche Änderung der Kostenübernahmeerklärung besteht nicht.
• Voraussetzung für die Abgabe von Hilfs- und Pflegehilfsmitteln ist u.a. eine entsprechende Präqualifizierung nach § 126 Abs. 1a SGB V. Liegt diese für den abgebenden Betrieb (siehe Leistungserbringer-IK) nicht vor, besteht kein Anspruch auf Bezahlung der erbrachten Leistungen.
• Die vertraglich vereinbarten Abrechnungsfristen gelten nur dann als gewahrt, wenn die Abrechnungsdaten/Rechnungen und die dazugehörigen Urbelege/rechnungsbegründenden Unterlagen vollständig bei den von der DAK-Gesundheit benannten Daten- und Belegannahmestellen eingegangen sind. Eine Überschreitung der Frist befreit die DAK-Gesundheit von ihrer Zahlungsverpflichtung.
• Ausnahmen sind, auch bei vollständig und ordnungsgemäß erbrachten Leistungen, nicht möglich. Versäumnisse der Leistungserbringer begründen auch keinen Zahlungsanspruch gegenüber den Kundinnen und Kunden.
• Die nachträgliche Abrechnung von gesetzlichen Zuzahlungen ist unter folgenden Voraussetzungen möglich:
  • Die/der Versicherte ist von der gesetzlichen Zuzahlung befreit und
  • Die Abgabe/das Leistungsdatum (bei Abrechnungen ohne anzugebenden Versorgungszeitraum von/bis) bzw. der Versorgungszeitraum von/bis in dem Jahr liegt, für das auch eine Befreiung von der gesetzlichen Zuzahlung besteht und
  • bei der nachträglichen Abrechnung der gesetzlichen Zuzahlung werden insbesondere  
    • die Hilfsmittel- bzw. Abrechnungspositionsnummer und
    • das Abgabe- bzw. Leistungsdatum und
    • der Versorgungszeitraum von/bis
      wie in der ursprünglichen Abrechnung angegeben.   

Urbelege bzw. rechnungsbegründende Unterlagen werden zur nachträglichen Abrechnung der gesetzlichen Zuzahlungen nicht benötigt.

Fragen zum Abrechnungsverfahren oder zu Rechnungskürzungen

Bei Fragen

• zum Abrechnungsverfahren wenden Sie sich bitte an die DAVASO GmbH, Telefon 0341 25920-37, Fax 0341 25920-24, E-Mail: info302@davaso.de, Anschrift s.o.
• zu Rechnungskürzungen wenden Sie sich bitte an den im Absetzungsschreiben genannten Absender.
• Dazu steht den direktabrechnenden Leistungserbringern auch das DAVASO-Portal als Online-Service zur Verfügung. Dort können Sie sich rund um die Uhr detailliert über den Status Ihrer eingereichten Rechnungen informieren.

Grundlage des Abrechnungsverfahrens

Für das Abrechnungsverfahren gelten

• § 302 SGB V in Verbindung mit den hierzu ergangenen „Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 302 Abs. 2 SGB V über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit „Sonstigen Leistungserbringern“ sowie mit Hebammen und Entbindungsanstaltspflegern (§ 301 a SGB V)“ in der jeweils aktuellen Fassung und § 303 SGB V;
• § 105 SGB XI in Verbindung mit den Regelungen zur bundesweiten Vereinheitlichung des Abrechnungsverfahrens und zur Umsetzung des Datenträgeraustauschs nach § 105 SGB XI im Einvernehmen mit den Verbänden der der Leistungserbringer