Teilnahmeerklärung DAK Online-Videosprechstunde
1. Ich erkläre hiermit meine Teilnahme
Ich habe mich ausführlich über die Inhalte dieser besonderen Versorgung informiert, die die DAK-Gesundheit gemeinsam mit ihrem Vertragspartner, der TeleClinic GmbH, anbietet. Die Versicherteninformation inkl. Nutzungsbedingungen zu dem Versorgungsangebot habe ich zur Kenntnis genommen und ich erkläre mich auch mit den dort genannten Inhalten einverstanden. Nach Erklärung der Teilnahme besteht eine Bindungsfrist für 4 Wochen, sofern die Teilnahme nicht fristgerecht widerrufen wurde. Die Teilnahme kann zum Ende des Quartals mit einer Frist von 4 Wochen gekündigt werden. Ich kann meine Teilnahme bei Vorliegen eines wichtigen Grundes jederzeit außerordentlich kündigen. Ein wichtiger Grund liegt z.B. einem gestörten Arzt-Patienten-Verhältnis vor. Mir ist bekannt, dass die beteiligten Leistungserbringer eine gemeinsame Dokumentation über meine Befunddaten und den daraus resultierenden Therapieplan führen.
2. Widerrufsrecht
Meine Teilnahme ist freiwillig, beginnt mit meiner Einwilligung zur Teilnahmeerklärung und kann von mir innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift gegenüber der DAK-Gesundheit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Zur Fristwahrung reicht die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die DAK-Gesundheit. Die Widerrufsfrist beginnt erst dann, wenn die DAK-Gesundheit mich über mein Widerrufsrecht schriftlich informiert hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Erfolgt die Belehrung erst nach Abgabe der Teilnahmeerklärung, beginnt die Widerrufsfrist mit dem Eingang der vollständigen Widerrufsbelehrung bei mir.
