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Sonstige Leistungserbringer
  • DAK-Tipp 1: Behandlungsdauer

    Ermitteln Sie bei Entgegennahme von Verordnungen außerhalb des Regelfalles, ob der Quotient aus Verordnungsmenge und wöchentlicher Frequenz kleiner oder gleich zwölf ist. Trifft dies nicht zu, informieren Sie den Arzt und/oder führen Sie die Verordnung bis zu einem Behandlungszeitraum von längstens zwölf Wochen aus.

    Hier können Sie Tipps zur Behandlungsdauer als Merkblatt herunterladen.

    Heilmittelabrechnung

    Rechtlicher Hintergrund

    Die maximal zulässige Dauer in Behandlungseinheiten ergibt sich aus dem Heilmittelkatalog im Teil 2 der Heilmittel-Richtlinie. Grundsätzlich darf ein Arzt aber bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles nur Therapieeinheiten für eine Behandlungszeit von längstens zwölf Wochen verordnen.
    Die DAK-Gesundheit prüft im Rahmen der Abrechnungsprüfung auch, ob die Verordnung im Einklang mit der Heilmittel-Richtlinie steht. Eine der Prüfungen betrifft die Einhaltung der Zwölfwochenfrist nach § 8 Abs. 1 Satz 4 der Heilmittel-Richtlinie.

    Diese besagt, dass die Verordnungsmenge abhängig von der Behandlungsdauer so zu bemessen ist, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von zwölf Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist.

    Ist der Quotient aus Verordnungsmenge und wöchentlicher Frequenz also größer als zwölf, steht die Verordnung nicht im Einklang mit der Heilmittel-Richtlinie.

    Der verordnende Arzt sollte vom Leistungserbringer dann darüber informiert werden, dass die auf der Verordnung angegebene Menge nicht vollständig erbracht werden kann. Soweit noch erforderlich, muss der Arzt innerhalb der Zwölfwochenfrist eine neue Verordnung ausstellen.

  • DAK-Tipp 2: Behandlungsunterbrechungen

    Unterbrechungen von mehr als 28 Tagen in der physio- und ergotherapeutischen Heilmittelversorgung sind grundsätzlich ausgeschlossen. Allerdings können noch nicht in Anspruch genommene Behandlungseinheiten in der physiotherapeutischen Versorgung nach krankheitsbedingten oder therapeutisch indizierten Unterbrechungen von mehr als 28 Tagen mit den Kennzeichen „K“ oder „T“ ausgeführt werden.

    Dies ist nur nach Abstimmung mit dem Arzt und entsprechender Dokumentation auf der Rückseite der Verordnung möglich. Bei Unterbrechungen bis zu 28 Tagen genügt eine Kennzeichnung gemäß Rahmenvertrag.

    In der Ergotherapie können Behandlungen ebenfalls für längstens 28 Tage unterbrochen werden. Bei einer krankheitsbedingten Unterbrechung auch darüber hinaus, der behandelnde Arzt muss dann aber die weitere Behandlungsnotwendigkeit (nach der Unterbrechung) mit Unterschrift und Datum auf der Verordnung bestätigen.

    Rechtlicher Hintergrund

    Nach § 16 Abs. 3 der Heilmittelrichtlinien verliert eine Verordnung ihre Gültigkeit, wenn die Behandlung länger als 14 Tage unterbrochen wird. In den Rahmenverträgen gibt es abweichend und ergänzend die Regelung, nach der mit einer entsprechenden Begründung auch eine längere Unterbrechung erfolgen kann. Diese Unterbrechungen müssen begründet werden und können nicht unbegrenzt erfolgen. Aktuell akzeptieren wir in der Abrechnungsprüfung:

    • 14-tägige Unterbrechungen ohne Begründung und Kennzeichen sowie
    • 28-tägige Unterbrechungen bei therapeutisch indizierter Behandlungsunterbrechung in Abstimmung mit dem verordnenden Arzt (durch den Therapeuten mit einem „T“ gekennzeichnet), Krankheit des Patienten/Therapeuten (Kennzeichen „K“) oder Ferien beziehungsweise Urlaub des Patienten/Therapeuten (Kennzeichen „F“)

    Werden diese Fristen überschritten, erfolgt eine Prüfung der Abrechnung und gegebenenfalls eine Rechnungskorrektur.

    Physiotherapie:

    Wenn Sie mit dem behandelnden Arzt bei den Kennzeichen „T“ oder „K“ eine Absprache zur Therapieunterbrechung vorgenommen haben, dokumentieren Sie diese bitte entsprechend auf der Verordnung. Dies wird bei der Prüfung berücksichtigt.

    Ergotherapie:

    Bei einer krankheitsbedingten Unterbrechung von mehr als 28 Tagen kann der Arzt die weitere Behandlungsnotwendigkeit auf der Verordnung mit Datum und Unterschrift bestätigen. Dies ist im Rahmenvertrag Ergotherapie ab 2017 entsprechend geregelt (§ 7 Nr. 5 a des Rahmenvertrages).

    Diese Fristen werden bei Abrechnungen mit der DAK-Gesundheit ab dem Beginn des Tages, der auf die letzte in Anspruch genommene Behandlung folgt, berechnet. Eine Unterbrechung von mehr als 28 Tagen wegen eines Urlaubs von Patient oder Therapeut führt dazu, dass die Verordnung für die noch nicht in Anspruch genommenen Behandlungseinheiten ihre Gültigkeit verliert.

    Beispiel für die 28-Tage-Frist

    • Es werden 20 Behandlungseinheiten Krankengymnastik mit einer Frequenz von zwei Einheiten pro Woche verordnet.
    • Der letzte Behandlungstag vor Urlaubsbeginn des Patienten ist der 9. Mai 2017.
    • Die 28-Tage-Frist beginnt am 10. Mai 2017 und endet am 6. Juni 2017.
    • Der späteste Termin für die Fortsetzung der Behandlung ist der 7. Juni 2017.
    • Wird die Behandlung am 8. Juni 2017 fortgesetzt, erfolgt eine Rechnungskorrektur bezüglich der am 8. Juni 2017 und gegebenenfalls danach durchgeführten Therapieeinheiten.

    Download:

    Tipps zur Unterbrechungen der Heilmittelversorgung in der Physiotherapie

    Tipps zur Unterbrechungen der Heilmittelversorgung in der Ergotherapie

  • DAK-Tipp 3: Unterschrift und Quittung des Versicherten

    Tragen Sie unmittelbar vor der Unterschriftsleistung am Tag der Abgabe die jeweils abgegebenen Leistungen mit einer verständlichen Information auf dem Quittungsteil der Verordnung ein.

    Rechtlicher Hintergrund

    Mit seiner Unterschrift bestätigt der Versicherte den Erhalt der durchgeführten Behandlungen. Deshalb sollten Sie sicherstellen, dass vor der Unterschriftsleistung die Art und bei manuellen Lymphdrainage oder bei Stimm-, Sprech und Sprachtherapien die Dauer der Therapieeinheit in Minuten angegeben sind.

    Dokumentieren Sie bitte auch eventuell durchgeführte Hausbesuche. Die Maßnahmen sind vom Patienten jeweils am Tag der Abgabe der Leistung zu bestätigen. Nachträgliche Änderungen der Eintragungen sind nicht zulässig, ebenso das Vortragen von Daten sowie Unterschriften, die vor der Durchführung der Leistungen abgegeben wurden.

  • DAK-Tipp 4: Verordnungsmenge

    Informieren Sie den Arzt über die zulässige Anzahl und führen Sie die Verordnung bis zur zulässigen Verordnungsmenge aus, falls die verordnete Menge der Therapieeinheiten die nach dem Heilmittel-Katalog zulässige Anzahl übersteigt.

    Rechtlicher Hintergrund

    Der Heilmittelkatalog sieht für bestimmte Indikationen Höchstverordnungsmengen vor. Verordnet der Arzt eine Anzahl, die höher ist als die zulässige Menge nach dem Katalog, wird nur die maximal zulässige Menge vergütet. Bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles gilt dies jedoch nicht oder nur eingeschränkt. Beachten Sie dabei Tipp 1.

  • DAK-Tipp 5: Gültigkeit von Verordnungen in der Heilmittelversorgung

    Nach § 15 der Heilmittel-Richtlinien verliert eine Verordnung ihre Gültigkeit, wenn die Behandlung nicht innerhalb von

    • 14 Kalendertagen in der Physiotherapie, der Logopädie und der Ergotherapie bzw.
    • 28 Kalendertagen in der Podologie und der Ernährungstherapie

    nach Ausstellung der Verordnung angetreten wird.

    Ausnahme: Der verordnende Arzt hat auf der Verordnung vermerkt, dass ein anderer – früherer oder späterer – Behandlungsbeginn erfolgen kann oder soll.

    Diese Fristen sind zwingend einzuhalten! Falls im Einzelfall die Frist nicht eingehalten werden kann, muss mit dem behandelnden Arzt abgestimmt werden, ob auch ein abweichender Beginn der Behandlung erfolgen kann. Dies ist jedoch zu dokumentieren! Die Form der Dokumentation ist in den jeweiligen Rahmenverträgen geregelt.

    Grundsätzlich gilt:

    • Die Abstimmung mit dem Arzt muss jedoch innerhalb der Gültigkeit der Verordnung erfolgen.
    • Eine Verordnung, deren Gültigkeit mangels Aufnahme oder Fortsetzung der Therapie innerhalb der oben erwähnten Fristen bereits abgelaufen ist, wird nicht wieder gültig.
    • Es ist insbesondere auch ausgeschlossen, versäumte Abstimmungen nach der Abrechnung vorzunehmen.

    Wird in einer laufenden Therapie

    • eine neue Verordnung ausgestellt und
    • sind noch nicht alle Behandlungseinheiten der zuvor ausgestellten Verordnung abgegeben worden,

    ist die Behandlungsserie aufgrund der „jüngeren“ Verordnung fortzuführen.

    Die Regelung gilt für Erst- und Folge-Verordnungen und für Verordnungen außerhalb des Regelfalles. Wurde die Frist überschritten und/oder fehlt die Dokumentation der Abstimmung mit dem Arzt, wird die Verordnung in der Abrechnungsprüfung abgesetzt.

    Download:

    Tipp zur Gültigkeit von Verordnungen in der Heilmittelversorgung