DAK-Versorgungsreport: Zeit gewinnen für die Niere: Neue Perspektiven in der Früherkennung der chronischen Nierenkrankheit

CKD als Herausforderung des demografischen Wandels

Die epidemiologischen Ergebnisse zeichnen ein eindeutiges Bild der hohen Krankheitslast der CKD. Von den 3,6 Millionen untersuchten DAK-Versicherten leiden über 300.000 an einer chronischen Nierenkrankheit. Standardisiert auf die deutsche Bevölkerung liegt die Prävalenz der CKD bei 6,9 Prozent.

Die Neuerkrankungsrate unter DAK-Versicherten lag im Jahr 2022 bei 1,7 Prozent. Besonders besorgniserregend ist, dass nahezu 7 Prozent aller Neuerkrankungen erst in einem weit fortgeschrittenen Stadium G4 oder G5 (terminale Niereninsuffizienz) diagnostiziert werden, was auf eine zu späte Erkennung hindeutet. Da es sich bei der chronischen Nierenkrankheit um eine sich langsam im Zeitverlauf entwickelnde Erkrankung handelt, könnte dies den Schluss nahelegen, dass frühzeitigere Untersuchungen der Nierenfunktion zumindest bei einem Teil dieser Patientinnen und Patienten zu einer Erstdiagnose in einem niedrigeren CKD-Stadium hätte beitragen können.

Die chronische Nierenkrankheit ist eine Krankheit des höheren Lebensalters. Über die Hälfte der Betroffenen (51,6 Prozent) ist 80 Jahre oder älter, weitere 28,5 Prozent sind zwischen 70 und 80 Jahre alt. Männer zeigen in allen Altersgruppen eine höhere Prävalenz als Frauen. Besonders ausgeprägt ist dieser Unterschied bei den über 80-Jährigen: Hier leiden 27,4 Prozent der Männer und 21,9 Prozent der Frauen an CKD. Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung ist in den nächsten Jahren eine starke Zunahme der CKD-Patientinnen und -Patienten zu erwarten.

Abbildung 1: Altersverteilung von DAK-Versicherten mit CKD

Risikofaktoren: Diabetes, Bluthochdruck und nierenschädigende Medikamente

Diabetes mellitus und Bluthochdruck erweisen sich in einer Risikoanalyse als dominante Risikofaktoren. 97,7 Prozent aller CKD-Patienten sind wegen einer dieser Erkrankungen oder beider in ärztlicher Behandlung. Eine Kombination aus Bluthochdruck und Diabetes erhöht das CKD-Risiko um 3,3 Prozentpunkte. Noch stärker wirken sich bereits bestehende Nephropathien aus: Eine Diabetes-assoziierte Nephropathie erhöht das Risiko um 5,6 Prozentpunkte, eine Bluthochdruck-assoziierte um 5,1 Prozentpunkte, die Kombination aus einer diabetes- und bluthochdruck-assoziierten Nephropathie erhöht das CD-Risiko um 8,3 Prozentpunkte. Weitere bedeutsame Risikofaktoren sind glomeruläre und tubulointerstitielle Krankheiten, bösartige Neubildungen und Verletzungen der Harnorgane, akutes Nierenversagen, Alkoholabhängigkeit und Adipositas.

Tabelle 1: Ergebnisse des CKD-Risikomodells: Zusammenhang zwischen Grunderkrankung und CKD-Risiko

Quelle: Berechnungen IGES auf Basis DAK-Routinedaten

 

Anmerkung: * Basiskategorie: Keine der berücksichtigten Grunderkrankungen; OR = Odds Ratio; AME = Average marginal effect; N = Anzahl DAK-Versicherte; DM = Diabetes mellitus; RR = Bluthochdruck; PP = Prozentpunkte; Berücksichtigte Grunderkrankungen: ICD E10-E14, I10-I15; DM-Nephropathie: ICD E10.2, E11.2, E12.2, E13.2, E14.2, N08.3; RR-Nephropathie: ICD I12, I13

Ein zentraler Befund der Analyse betrifft nierenschädigende Medikamente. Von den insgesamt in die Risikoanalyse einbezogenen 3,36 Millionen DAK-Versicherten ab 40 Jahren ohne CKD-Erkrankung wiesen etwa 2,6 Millionen Versicherte (77,5 Prozent) Verordnungen von Arzneimitteln auf, bei denen als Nebenwirkung eine Schädigung der Nieren angegeben ist. Von diesen 2,6 Millionen erhielten etwa 40 % (ca. 1 Million Menschen) eine hohe Jahresdosis. Dabei belegt die Analyse einen klaren dosis- und zeitabhängigen Zusammenhang zwischen der Einnahme nierenschädigender Medikamente und dem CKD-Risiko. Je höher die Dosis und je länger die Einnahmedauer, desto größer das Risiko.

Besonders problematisch erweisen sich bestimmte Wirkstoffgruppen. Nephrotoxische Psycholeptika erhöhen das Risiko bei hoher Dosierung um 3,5 Prozentpunkte, Immunsuppressiva um 3,1 Prozentpunkte und Antiinfektiva bei hoher Dosierung um 2,3 Prozentpunkte. Auch weit verbreitete nephrotoxische Analgetika (Verordnungsprävalenz: 16,1 Prozent) und Antirheumatika (NSAR; Verordnungsprävalenz: 16,1 Prozent) tragen mit einem Plus von 0,6 bzw. 1,2 Prozentpunkten zum Risiko bei. Von besonderer Relevanz ist, dass viele nephrotoxische Schmerzmittel rezeptfrei erhältlich sind und daher in der Analyse nicht vollständig erfasst werden konnten. Die tatsächliche Exposition dürfte somit noch höher sein als in den Ergebnissen ausgewiesen.

Screening-Potential: Präzise Identifikation der Zielpopulation

Eine bedeutsame Erkenntnis des Reports betrifft das Potential für ergänzende Maßnahmen zur Früherkennung der Erkrankung. Während zwar 2,4 Millionen DAK-Versicherte unter ärztlicher Überwachung der Nierenfunktion stehen, werden knapp 900.000 nicht routinemäßig kontrolliert. Von diesen weisen knapp 100.000 ein überdurchschnittlich hohes CKD-Risiko auf. Durch gezieltes Screening dieser Hochrisikogruppe könnten über 4.000 CKD-Fälle früher erkannt und in einem niedrigeren Stadium diagnostiziert werden. Die "Number needed to treat" liegt bei nur 24. Das bedeutet, dass nur 24 Versicherte zusätzlich gescreent werden müssten, um eine bislang unerkannte CKD-Neuerkrankung zu entdecken, die ohne dieses zusätzliche Screening erst viel später und in einem höheren CKD-Stadium aufgefallen wäre.

Im Rahmen des DAK-Versorgungsreports wurden mittels maschinellem Lernen präzise Auswahlregeln entwickelt, die mit einer hohen Genauigkeit anzeigen, welche Versicherten gezielt gescreent werden sollten. Diese Regeln berücksichtigen altersabhängig verschiedene Kombinationen aus Grunderkrankungen, Medikation und Begleiterkrankungen. Für Versicherte ab 80 Jahren werden bereits einfache Kriterien wie Bluthochdruck oder Diabetes in Kombination mit bestimmten Medikamenten oder bestimmten Begleiterkrankungen als Screening-Indikation empfohlen. Für jüngere Altersgruppen wurden differenziertere Auswahlregeln entwickelt, die spezifische Kombinationen aus Grunderkrankungen, Medikation und Begleiterkrankungen berücksichtigen.

Versorgungsempfehlungen: Differenzierte Strategien für die Praxis

Aus den umfassenden Analysen lassen sich differenzierte Handlungsempfehlungen für die Versorgung ableiten. So zeigt die Analyse, dass ein bevölkerungsweites Screening nicht sinnvoll wäre. Stattdessen sollten angesichts der demografischen Entwicklung und verbesserter Behandlungsmöglichkeiten ergänzende Screening-Maßnahmen für Versicherte ohne regelmäßige Nierenfunktionskontrolle eingeführt werden, die aufgrund ihrer Risikofaktoren besonders gefährdet sind. Die Identifikation dieser Versicherten könnte sowohl über Krankenkassendaten als auch über die Praxisverwaltungssysteme oder die ePA erfolgen.

Ein besonderer Fokus sollte auf nephrotoxischen Arzneimitteln liegen. Potenziell nierenschädigende Medikamente sollten vermieden oder in Dosierung und Anwendungsdauer begrenzt werden. Patienten müssen verstärkt über die Risiken frei verkäuflicher Schmerzmittel aufgeklärt werden.

Der DAK-Versorgungsreport demonstriert eindrucksvoll, wie durch methodisch fundierte Datenanalysen konkrete Verbesserungen in der Patientenversorgung erreicht werden können. Die entwickelten Screening-Strategien bieten das Potential, die Früherkennung chronischer Nierenkrankheiten erheblich zu verbessern und damit langfristig sowohl die Lebensqualität der Betroffenen als auch die Effizienz des Gesundheitssystems zu steigern.

Material und Methoden

Die Datengrundlage der Untersuchung besteht aus knapp 3,3 Millionen DAK-Versicherte ab einem Alter von 40 Jahren, die im Jahr 2022 nicht an CKD erkrankt waren und bei denen auch im Vorjahr (Jahr 2021) keine CKD-Diagnose gestellt wurde und die keine Dialyseleistungen erhalten und keine Nierentransplantation aufweisen.

Auf diese Versichertenpopulation wird das in Abschnitt 2 regressionsanalytisch entwickelte CKD-Risikomodell angewandt. Hierbei wird für jeden Versicherten das individuelle Risiko ermittelt, innerhalb von drei Jahren zukünftig an CKD zu erkranken.

Die Versicherten werden auf Basis ihres individuellen CKD-Risikos in sechs Risikoschichten eingeteilt (Risikoschicht 1: Höchstes CKD-Risiko, Risikoschicht 6: Niedrigstes CKD-Risiko).

Für alle Versicherten wird auf Basis der Abrechnungsdaten geprüft, in welchem Umfang bereits heute schon – bspw. aufgrund einer Erkrankung an Bluthochdruck oder Diabetes mellitus – routinemäßige Kontrolluntersuchungen der Nierenfunktion stattfinden.

Versicherte mit hohem CKD-Risiko, bei denen ausweislich der Abrechnungsdaten keine routinemäßigen Kontrolluntersuchungen der Nierenfunktion stattfinden, stellen die Zielgruppe für ergänzende, risikobasierte Screening-Maßnahmen dar. Hierbei wird auch untersucht, in welchem Umfang CKD durch ergänzende, risikobasierte Screening-Maßnahmen frühzeitiger diagnostiziert und behandelt werden könnte.

Die methodische Herangehensweise kombiniert epidemiologische Analysen mit modernen statistischen Verfahren, einschließlich maschinellem Lernen, um präzise Risikofaktoren zu identifizieren und evidenzbasierte Screening-Strategien zu entwickeln. Diese wissenschaftlich fundierte Vorgehensweise ermöglicht es, konkrete und differenzierte Handlungsempfehlungen für die Versorgungspraxis abzuleiten.

Hintergrund

• Gemäß den Empfehlungen der S3-Leitlinie der DEGAM zur Versorgung von Patientinnen und Patienten mit chronischer nicht-nierenersatztherapiepflichtiger Nierenkrankheit in der Hausarztpraxis soll bei Patientinnen und Patienten, die aufgrund ihrer Grunderkrankung ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer CKD aufweisen, regelmäßig auch ohne konkreten Anlass die Nierenfunktion geprüft werden.
• Zu den besonderen in der DEGAM-Leitlinie aufgeführten Risikogruppen gehören Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus und Bluthochdruckerkrankung sowie Patientinnen und Patienten, die regelmäßig nephrotoxische Arzneimittel einnehmen.
• Weitere Risikogruppen umfassen Personen mit positiver Familienanamnese für ein Nierenversagen bzw. die Entwicklung einer höhergradigen CKD und Patientinnen und Patienten mit erblichen Nierenerkrankungen.
• Bei asymptomatischen Erwachsenen ohne Risikofaktoren für eine chronische Nierenkrankheit empfiehlt die S3-Leitlinie der DEGAM, kein gezieltes Screening auf CKD durchzuführen.
• Das Ziel des Monitorings der in den Leitlinien genannten Risikogruppen besteht darin, die Entwicklung einer CKD möglichst frühzeitig zu entdecken und geeignete therapeutische Maßnahmen einzuleiten, um eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion zu verhindern oder zeitlich zu verzögern.
• Der DAK-Versorgungsreport geht der Frage nach, inwieweit ein Screening auf CKD über die in der DEGAM-Leitlinie genannten Risikogruppen hinaus sinnvoll sein könnte.