Selbstgewählte Kostenerstattung – Behandlung auf Privatrechnung als gesetzlich Krankenversicherte

Was ist die selbstgewählte Kostenerstattung?

In der gesetzlichen Krankenkasse können Sie in Arztpraxen behandelt werden, die eine Kassenzulassung haben. Die Kosten für Ihre Behandlungen, Therapien und andere Leistungen werden dabei in der Regel über Ihre Gesundheitskarte abgerechnet. Das ist das „normale“ Prinzip, wenn Sie gesetzlich versichert sind, das sogenannte Sachleistungsprinzip.

Die selbstgewählte Kostenerstattung funktioniert anders. Bestimmte Leistungen können Sie auch auf Privatrechnung bei einer Vertragspraxis erhalten. Bei der Rechnung gehen Sie zunächst in Vorleistung und können sich dann einen Teil der Kosten von uns erstatten lassen. Die Kostenerstattung müssen Sie vorher bei uns beantragen. Sie sind für mindestens ein volles Quartal, also ein Kalendervierteljahr, daran gebunden. In der Zeit, in der die selbstgewählte Kostenerstattung für Sie gilt, dürfen Sie Ihre Gesundheitskarte für die gewählten Leistungen nicht einsetzen.

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Vorteile der selbstgewählten Kostenerstattung

• Als „Selbstzahler“ oder „Selbstzahlerin“ können Sie teilweise schneller einen Termin bei einem Facharzt- oder einer Fachärztin erhalten.
• Sie können Privatbehandlungen bei einem zugelassenen Arzt oder einer zugelassenen Ärztin nutzen, ohne dass Sie eine private Krankenversicherung abschließen müssen. 

Nachteile der selbstgewählten Kostenerstattung

• Sie tragen gegebenenfalls einen Teil der Kosten selbst.
• Sie müssen bei den Kosten in Vorleistung gehen, also zunächst die Privatrechnung selbst zahlen.
• Sie können für die gewählte Leistung nicht die Gesundheitskarte einsetzen.
• Sie können nur Ärztinnen und Ärzte mit Kassenzulassung wählen, keine reinen Privatpraxen.

Welche Kosten übernimmt die DAK bei selbstgewählter Kostenerstattung?

Gesetzlich haben Sie einen Anspruch darauf, dass Sie den Betrag erhalten, der auch bei der Abrechnung über Ihre Gesundheitskarte entstanden wäre. Das ist oft viel weniger, als Ihnen tatsächlich in Rechnung gestellt wird.

Wenn Sie die Kostenerstattung gewählt haben, erhalten Sie für Ihre Behandlung oder Leistung durch eine Vertragspraxis eine Privatrechnung. Folgende Kosten übernehmen wir gemäß unserer Satzung:

• 25 Prozent Ihrer ärztlichen Rechnungen
• 69 Prozent für Arzneimittel erstatten wir 
• Heilmittel werden gemäß der Vergütungssätze vergütet

Für alle Leistungen ziehen wir bei der Erstattung Verwaltungskosten in Höhe von fünf Prozent ab.

Ihre Arztpraxis klärt Sie darüber auf, welche Kosten durch die Behandlung auf Sie zukommen und ob diese erstattet werden können. Dazu ist sie gesetzlich verpflichtet.

Beispielrechnung für die Erstattung bei der DAK-Gesundheit

Kosten für ärztliche Leistungen: 500,00 Euro
25 Prozent Erstattung von der DAK: 125,00 Euro   
abzüglich Verwaltungskosten: 6,25 Euro       
Erstattung: 118,75 Euro   

Die Restkosten in Höhe von 381,25 Euro tragen Sie selbst. Haben Sie eine private Zusatzversicherung, können Sie diese auch dort einreichen.

Beispielrechnung für Arzneimittel

Kosten für ein Arzneimittel: 50,00 Euro
69 Prozent Erstattung vertraglicher Kassenanteil: 34,50 Euro
abzüglich Zuzahlung: 5,00€ 
abzüglich Verwaltungskosten: 1,48 Euro
Erstattung: 28,02 Euro

Die Differenz von 22,98 Euro tragen Sie selbst.

Welche Kosten muss ich selbst übernehmen?

Die folgenden Kosten zahlen Sie selbst:

• gesetzliche Zuzahlungen, Eigenbeteiligungen und Rabatte
• außervertragliche Leistungen
• Behandlungen in privaten Praxen und Kliniken
• Wahlleistungen, individuelle Gesundheitsleistungen, Chefarztbehandlungen, Behandlungen bei Heilpraktikern 

Tipp zur Kostenerstattung

Falls Sie sich für eine Kostenerstattung entscheiden, sollten Sie eine private Zusatzversicherung abschließen, die die Restkosten übernimmt. 

Kostet es mich mehr, wenn ich die Kostenerstattung wähle?

Ja. Denn mit der Kostenerstattung werden Sie in der Arztpraxis oder Apotheke wie ein Privatpatient oder eine Privatpatientin gewertet. Die Praxen können für die Abrechnung andere Faktoren abrechnen als für Kassenpatienten. Insgesamt ist die Versorgung also teurer. 

Welche Leistungen kann ich über die Kostenerstattung nutzen?

Wenn Sie die Kostenerstattung bei uns beantragen, wählen Sie aus, für welche Leistungen die Kostenerstattung gilt. Folgende Leistungen stehen zur Auswahl:

• ärztliche Behandlungen und Therapien
• zahnärztliche Leistungen
• ärztlich oder zahnärztlich veranlasste Leistungen, für die Sie ein Rezept bekommen, wie zum Beispiel Heilmittel (Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie), Arzneimittel, Hilfsmittel, Fahrkosten oder häusliche Krankenpflege
• stationäre Behandlungen im Krankenhaus

Wichtig: Solange die Kostenerstattung gilt, dürfen Sie Ihre Gesundheitskarte für die gewählte Leistung, nicht nutzen.

Welche Voraussetzungen gelten für die Kostenerstattung?

Folgende Voraussetzungen sind zu beachten:

• Sie haben die Behandlung noch nicht begonnen beziehungsweise die Leistung wurde noch nicht erbracht, bevor Sie den Antrag auf Kostenerstattung gestellt haben
• die Arzt- oder Therapiepraxen haben eine Kassenzulassung
• Sie sind in unserem datengeschützten Bereich „Meine DAK“ angemeldet.

Welche Bedingungen gelten für Arzneimittel?

Die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente erstatten wir Ihnen in Höhe von 69 Prozent abzüglich gesetzlicher Zuzahlungen und Verwaltungskostenabschlag (fünf Prozent). Folgende Arzneimittel und in Apotheken erhältliche Produkte zahlen Sie hingegen selbst:

• nicht verschreibungspflichte Arzneimittel
• nicht apothekenpflichtige Arzneimittel
• frei verkäufliche, rezeptfreie Medikamente
• Medizinprodukte
• Lebensmittel
• Diätmittel
• Kosmetik

Welche Bedingungen gelten für Heilmittel?

Auch die Kosten für Heilmittel (zum Beispiel Krankengymnastik, manuelle Lymphdrainagen) erstatten wir Ihnen unter folgenden Bedingungen:

• Die Verordnung hat Ihnen ein Vertragsarzt verschrieben.
• Das Heilmittel ist in den Heilmittelrichtlinien (HM-RL) enthalten.
• Sie schicken uns Ihre Rechnung und die ärztliche Verordnung.
• Behandlungsbeginn ist innerhalb von 28 Tagen.
• Hausbesuche erstatten wir, wenn diese mit verordnet wurden.

Wie lange bin ich an die selbstgewählte Kostenerstattung gebunden?

Wenn Sie eine Kostenerstattung gewählt haben, sind Sie für mindestens ein volles Kalendervierteljahr daran gebunden. Ihr Zeitraum für die Kostenerstattung beginnt mit dem Tag, an dem Sie diese bei uns beantragen. Nach dem Mindestzeitraum von einem Quartal kann die Kostenerstattung jederzeit beendet werden.

Beispiel
Sie teilen uns am 10.07. mit, dass Sie ab sofort die Kostenerstattung nutzen möchten. Das nächste volle Quartal beginnt am 1.10. Somit sind Sie an die Kostenerstattung bis zum 31.12. gebunden.

Im Antrag haben Sie außerdem die Möglichkeit anzugeben, wie lange die Kostenerstattung gelten soll. Sie endet dann mit dem entsprechenden Quartal automatisch.

Ich habe die Kostenerstattung gewählt. Was muss ich jetzt beachten?

Für manche Behandlungen benötigen Sie eine Genehmigung von der DAK.

Dazu zählen:

• Psychotherapie
• Hilfsmittel
• Zahnersatz
• Kieferorthopädische Behandlungen
• Parodontitis-Behandlung
• Künstliche Befruchtung

Für diese sogenannten Antragsleistungen lassen Sie uns bitte den Antrag zukommen, den Sie in Ihrer Arztpraxis erhalten, damit wir diesen prüfen können.

Behandlung auf Privatrechnung: Wie reiche ich meine Rechnungen ein?

Wenn Sie die Kostenerstattung vorab gewählt haben, können Sie hier Ihre Privatrechnung einreichen:

• schnell und unkompliziert online abschicken
• im Servicezentrum in Ihrer Nähe abgeben
• per Post zusenden: DAK Gesundheit Postzentrum, 22775 Hamburg

Wichtig: Wenn Sie eine Kostenerstattung gewählt haben, sind Sie für mindestens ein volles Quartal daran gebunden. 

Was sollte ich beachten, wenn ich die Rechnungen einreiche?

• Verwenden Sie bitte unser Deckblatt, dass wir Ihnen zugeschickt haben 
• Geben Sie unbedingt Ihre aktuelle Bankverbindung an
• Schicken Sie uns Ihre Unterlagen für jedes Familienmitglied getrennt
• Rechnungen und Verordnungen können Sie über die DAK-App einreichen
• Eine separate Rechnungsaufstellung ist nicht nötig
• Bitte schicken Sie uns die Unterlagen möglichst schnell nach Ihrer Behandlung 
• Die Rechnungen müssen spezifiziert sein mit Diagnose und Befund