Versorgungsreport 2022: Knieschmerz / Gonarthrose

Wie eine bessere Versorgung Gelenkersatz vermeiden kann

Durch Gelenkverschleiß bedingte Knieschmerzen (Knie-Osteoarthrose bzw. Gonarthrose, GA) sind ein weit verbreitetes Gesundheitsproblem, das insbesondere ab einem Alter von 50 Jahren stark zunimmt. Nach den Ergebnissen des letzten bevölkerungsrepräsentativen Gesundheits-Surveys des Robert Koch Instituts (DEGS1) leiden an einem gegebenen Tag 17 % der Frauen und 15 % der Männer im Altersbereich von 18 bis 79 Jahren unter Schmerzen im Kniegelenk (Fuchs & Prütz 2017).

Als chronische Verschleißerkrankung verschlechtert sich die GA im Zeitverlauf meist kontinuierlich. Der Fortschritt der Erkrankung ist mit zunehmenden Bewegungseinschränkungen, Mobilitätseinbußen, Einschränkungen im Alltag und wiederkehrenden oder anhaltenden Schmerzen verbunden und führt für die Betroffenen im Zeitverlauf zu einem erheblichen Verlust an Lebensqualität (Rabenberg 2013; Stöve 2018). Nach längerem Krankheitsverlauf kommt es häufig zur Implantation eines künstlichen Kniegelenks.

Seit 2005 hat sich die Anzahl der in deutschen Krankenhäusern durchgeführten Erstimplantationen einer Endoprothese am Kniegelenk um mehr als 50 % erhöht. Nach einem leichten Rückgang der Fallzahlen zwischen 2009 und 2013 (-10 %) stieg die Anzahl der in Deutschland durchgeführten Implantationen eines Kniegelenkersatzes (inkl. Patellaersatz) im Zeitraum von 2013 bis 2019 gemäß Daten des Statistischen Bundesamtes von 143.000 auf 194.000 und damit um über 35 %.

Angesichts des demografischen Wandels und des damit einhergehenden steigenden Anteils älterer Menschen ist in den nächsten Jahren ein weiterer Anstieg sowohl der Krankheitsfälle, als auch der Endoprothetik zu erwarten. Ferner ist wegen der in den zurückliegenden Jahrzehnten beobachteten starken Zunahme der Menschen, die unter starkem Übergewicht (Adipositas) leiden, mit einer über den demografischen Effekt hinausgehenden Zunahme der GA-Prävalenz und des daraus resultierenden Versorgungsbedarfs zu rechnen.

Der fünfte Versorgungsreport der DAK greift daher das Thema Knieschmerzen bzw. das Krankheitsbild der Gonarthrose auf. Neben einer umfassenden Analyse der aktuellen Versorgung von DAK-Versicherten mit GA steht vor allem die Frage im Zentrum, inwieweit – gemessen an den aktuellen medizinischen Leitlinien – Versorgungsdefizite bestehen und wie das Behandlungsangebot sinnvoll erweitert bzw. verbessert werden kann.

Epidemiologie

• Fast ein Viertel der Bevölkerung (23,3 %) ist irgendwann im Lebensverlauf von Gonarthrose betroffen.
• Jeder Fünfte, der im Verlauf seines Lebens von Gonarthrose betroffen ist, erhält mindestens einen Kniegelenkersatz (d.h. manche Versicherte auch mehrfach am selben Knie oder an beiden Knien).
• Jedes Jahr erkranken 1,0 % der DAK-Versicherten neu an Gonarthrose oder entwickeln einen akuten Behandlungsbedarf nach einer längeren behandlungsfreien Zeit.
• In einem gegebenen Jahr sind 5,7 % der DAK-Versicherten wegen einer Gonarthrose in ambulanter ärztlicher Behandlung.
• Von diesen wegen Gonarthrose ambulant behandelten Versicherten, erhalten 9,5 % innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren einen Kniegelenkersatz.
• Frauen sind in allen Altersgruppen häufiger wegen Gonarthrose in ambulanter Behandlung als Männer.
• In allen ostdeutschen Bundesländern fällt die standardisierte Häufigkeit von behandlungsbedürftiger Gonarthrose überdurchschnittlich aus.

Begleiterkrankungen

• Ein hoher Anteil der von Gonarthrose Betroffenen ist gleichzeitig wegen Adipositas in ärztlicher Behandlung.
• Insbesondere in jungen Jahren (40 bis unter 60 Jahre) stellt Adipositas einen Risikofaktor für eine Erkrankung an Gonarthrose und einen schweren Erkrankungsverlauf dar: Versicherte, die in diesem Altersbereich bereits einen Kniegelenkersatz erhielten, waren zu über 60 % in den fünf der Implantation vorangehenden Jahren wegen Adipositas in ärztlicher Behandlung.
• Darüber hinaus ist ein hoher Anteil der Versicherten mit Gonarthrose von weiteren Muskel-Skelett-Erkrankungen, zum Beispiel Erkrankungen der Wirbelsäule und des Rückens, betroffen. 
• Im Rahmen der Behandlung der Gonarthrose und zur Prävention eines Kniegelenkersatzes sollte die Behandlung von Übergewicht und Adipositas demnach einen hohen Stellenwert einnehmen.

Ärztliche Versorgung

• Ein vergleichsweise hoher Anteil der Neuerkrankten wird mit Akupunktur und mit arthroskopischen Operationen am Kniegelenk versorgt.
• In Anbetracht der eher schwachen Empfehlung in den deutschen Leitlinien und einer klaren Ablehnung in den britischen Leitlinien erscheinen diese Therapieformen eher zu breit eingesetzt zu werden.
• Etwa 15 % der Versicherten mit Implantation eines Kniegelenkersatzes weisen im Jahr vor der Operation keinen Behandlungskontakt zu einem niedergelassenen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie auf.
• Für 7 % der Betroffenen ist in den Abrechnungsdaten innerhalb von fünf Jahren vor der Operation keine orthopädische und unfallchirurgische Behandlung bei einem niedergelassenen Vertragsarzt dokumentiert.
• Dieser Befund steht im Widerspruch zu den Empfehlungen der DEGAM-Leitlinie, wonach vor der Durchführung von chirurgischen Verfahren eine Zweitmeinung bevorzugt durch einen nichtoperativen Orthopäden eingeholt werden sollte.
• Bei mehr als jedem Zehnten (13,5 %) wurde in den letzten fünf Jahren vor der Krankenhausaufnahme keine Röntgenuntersuchung des Knies im Rahmen der ambulanten Behandlung durchgeführt.
• Dies weist auf Defizite bei der Steuerung von Betroffenen in die fachärztliche Behandlung beim niedergelassenen Orthopäden und Unfallchirurgen im erweiterten zeitlichen Vorfeld einer Knieendoprothese hin.
• Das Versorgungsgeschehen im zeitlichen Vorfeld eines Kniegelenkersatzes weist auf einen Mangel an konservativen, nicht-medikamentösen Therapieoptionen bei einem fortgeschrittenen Stadium der Gonarthrose hin, die alternativ oder flankierend zu chirurgischen Maßnahmen zur Anwendung kommen könnten.

Versorgung mit Physiotherapie

• Nur 37,7 % der Gonarthrosepatienten mit Kniegelenkersatz erhalten im Zeitraum von zwei Jahren vor der Operation Physiotherapie verordnet. 62,3 % erhalten in diesem Zeitraum keine Physiotherapie.
• Bei Betrachtung eines längeren Zeitraums vor der Implantation zeigt sich: 43,3 % der Versicherten weist innerhalb eines 5-Jahres-Zeitraums vor der Operation keine Physiotherapieverordnung auf.
• Gemäß der S2k-Leitlinie „Indikation Knieendoprothese“ der orthopädisch-unfallchirurgischen Fachgesellschaften (DGOU,DGU, DGOOC) sollte der Implantation eines Kniegelenkersatzes in der Regel eine konservative Therapie von drei bis sechs Monaten vorausgehen.
• Die Ergebnisse der Analyse legen demnach den Schluss nahe, dass konservative, nicht-medikamentöse Therapieoptionen im zeitlichen Vorfeld eines Kniegelenkersatzes nicht vollumfänglich ausgeschöpft werden.

Arbeitsunfähigkeit

• Gonarthrose wirkt sich in erheblichem Umfang auch auf die Arbeitsfähigkeit von erwerbstätigen Betroffenen aus.
• Bei Neuerkrankung an Gonarthrose beläuft sich der gonarthrosebedingte Krankenstand im Jahr nach erstmaliger Diagnosestellung auf 3,4 %.
• Versicherte, die wegen Gonarthrose in ambulanter Behandlung sind, weisen einen gonarthrosebedingten Krankenstand von 1,3 % auf.
• Im fortgeschrittenen Stadium im zweiten bis fünften Jahr vor der Implantation eines Kniegelenkersatzes sind erwerbstätige Betroffene an durchschnittlich 2,5 % der Kalendertage aufgrund der Gonarthrose arbeitsunfähig.
• Im Jahr unmittelbar vor der Implantation eines Kniegelenkersatzes sind die Betroffenen an durchschnittlich 9,7 % der Kalendertage wegen Gonarthrose krankgeschrieben.

Revisions- und Folgeeingriffe

• 5,3 % der Versicherten müssen sich innerhalb von vier Jahren nach Erstimplantation eines Kniegelenkersatzes mindestens einem Revisionseingriff am Kniegelenk unterziehen.
• Bei jüngeren Versicherten im Alter zwischen 40 und unter 60 Jahren werden mit einer Rate von 8,9 % deutlich häufiger Revisionseingriffe durchgeführt als bei Älteren.
• Kumuliert über einen Zeitraum von vier Jahren nach erstmaliger Implantation eines Kniegelenkersatzes wird bei 17,3 % der Betroffenen eine weitere Knieendoprothese am zweiten Knie implantiert.
• Bei jüngeren Versicherten im Alter zwischen 40 und unter 60 Jahren wird mit einer Rate von 22,2 % deutlich häufiger ein weiteres Implantat am zweiten Knie eingesetzt.

Die Versorgungssituation in Deutschland ist vor allem dadurch gekennzeichnet, dass die von medizinischen Leitlinien empfohlenen nicht-medikamentösen, konservativen Behandlungsmaßnahmen weitgehend fehlen und die verfügbaren Maßnahmen – insbesondere Physiotherapie – nicht im angezeigten Umfang in Anspruch genommen bzw. verordnet werden. Nach den im Rahmen des Versorgungsreports durchgeführten Literaturanalysen besteht eine wirksame konservative Behandlung der GA aus drei Kernelementen: (1) Beweglichkeits-, Ausdauer- und Krafttraining, (2) Patientenedukation und (3) Anleitung zur Gewichtsreduktion. Ferner gibt es Evidenz, dass die besten Effekte erzielt werden, wenn diese Kernelemente in Form eines multimodalen Programms gebündelt angeboten werden.

Angelehnt an gut evaluierte Vorbilder – insbesondere das in Großbritannien entwickelte und inzwischen durch den NHS breit etablierte Programm ESCAPE-knee pain (Enabling Self-management and Coping of Arthritic knee Pain through Exercise) – wurde ein zweistufiges Versorgungskonzept entworfen: Das Gonarthrose-Intensivprogramm wird unter Anleitung eines Physiotherapeuten durchgeführt und besteht aus zwölf Gruppensitzungen mit fünf bis zehn Teilnehmenden. Inhalt dieser Sitzungen sind Bewegungstrainings und Patientenedukation. Die Teilnehmenden erhalten einen individuellen Trainingsplan, den sie im Anschluss an das Intensivprogramm mit digitaler Unterstützung durch das Gonarthrose-Basisprogramm fortführen sollen.

Bereits in den regulären Programmterminen sind Ernährungs- und Gewichtsfragen ein wichtiger Bestandteil der Patientenedukation. Darüber hinaus werden Teilnehmenden mit einem relevanten Gewichtsproblem vier zusätzliche Einzel-Coachings der Ernährungsberater angeboten.

Das Gonarthrose-Basisprogramm ist die Onlineversion des GA-Intensivprogramms und vermittelt mittels Videoclips, Präsentationen und ausdruckbaren Textdokumenten dieselben edukativen Inhalte und Übungsanleitungen für ein kontinuierliches, eigenständiges Training.

Um den potenziellen Nutzen insbesondere des Gonarthrose-Intensivprograms abzuschätzen, wurde eine Modellierung mit Hilfe eines komplexen Markow-Modells durchgeführt. Zielgröße ist die Anzahl der Personen mit Erstimplantation eines Kniegelenkersatzes in einer Kohorte von beim Start 40 Jahre alten Versicherten im Verlauf der nächsten 50 Jahre, also bis alle Mitglieder der Startkohorte entweder 90 Jahre alt oder vorher verstorben sind.  Die Modellierung des Effekts der Teilnahme an den Interventionsmaßnahmen orientiert sich an den in wissenschaftlichen Studien berichteten Effekten von vergleichbaren Interventionsprogrammen auf die Wahrscheinlichkeit der Implantation einer Knieendoprothese bei Gonarthrose und der Effektdauer dieser Programme.

Gemäß den Ergebnissen der Simulationsstudie könnte durch eine verbesserte Versorgung der Gonarthrose die Häufigkeit einer Knieendoprothese um 7,1 % bis 11,5 % verringert werden. Bei weiteren 3,4 % bis 4,3 % der Personen mit Kniegelenkersatz könnte die Erstimplantation eines Kniegelenkersatzes um durchschnittlich 7,1 bis 7,5 Jahre zeitlich verzögert werden. Bei zwischen 3,3 % und 4,6 % der Personen mit Erstimplantation einer KEP vor dem 60. Lebensjahr könnte die Erstimplantation soweit zeitlich verzögert werden, dass im weiteren Lebensverlauf keine Wechseloperation erforderlich ist.

Zur Abschätzung der Wirtschaftlichkeit des Einsatzes des GA-Intensivprogramms bei Versicherten mit hohem Risiko für einen Kniegelenkersatz wurde ein Vergleich der Programmkosten mit den zu erwartenden Einsparungen aufgrund der entfallenden Implantationen durchgeführt. Die bei Einführung der Intensiv-Variante dieses Versorgungskonzepts zu erwartenden Zusatzkosten könnten voraussichtlich nicht vollständig allein durch Einsparungen aufgrund von vermiedenen Kniegelenksimplantationen kompensiert werden. Dies gelänge nur, wenn eine stärker auf ein hohes KEP-Risiko fokussierte Zielgruppe in das Programm eingeschlossen wird. Berücksichtigte man jedoch auch die Nutzenaspekte der Reduktion von GA-bedingten Schmerzen und Funktionseinschränkungen sowie die Kollateraleffekte auf andere Erkrankungen und Risiken (komorbide Muskel-Skelett-Erkrankungen, Gesundheitsrisiken und Folgeerkrankungen aufgrund von Adipositas), so dürfte die Implementierung insgesamt positive Netto-Effekte haben.