Tipps für Ihre Heilmittelabrechnung

So lassen sich Probleme bei der Abrechnung vermeiden

Eine reibungslose Abrechnung Ihrer Leistungen für unsere Versicherten hat für alle Beteiligten Vorteile: Sie bekommen schneller Ihr Geld, und wir sparen Verwaltungsaufwände. Darum haben wir Ihnen hier einige Tipps zusammengestellt, die für einen einfachen Ablauf im Abrechnungsprozedere sorgen.

DAK-Tipp 1: Behandlungsdauer

Ermitteln Sie bei Entgegennahme von Verordnungen außerhalb des Regelfalles, ob der Quotient aus Verordnungsmenge und wöchentlicher Frequenz kleiner oder gleich zwölf ist. Trifft dies nicht zu, informieren Sie den Arzt und/oder führen Sie die Verordnung bis zu einem Behandlungszeitraum von längstens zwölf Wochen aus.

Rechtlicher Hintergrund

Die maximal zulässige Dauer in Behandlungseinheiten ergibt sich aus dem Heilmittelkatalog im Teil 2 der Heilmittel-Richtlinie. Grundsätzlich darf ein Arzt aber bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles nur Therapieeinheiten für eine Behandlungszeit von längstens zwölf Wochen verordnen.
Die DAK-Gesundheit prüft im Rahmen der Abrechnungsprüfung auch, ob die Verordnung im Einklang mit der Heilmittel-Richtlinie steht. Eine der Prüfungen betrifft die Einhaltung der Zwölfwochenfrist nach § 8 Abs. 1 Satz 4 der Heilmittel-Richtlinie.

Diese besagt, dass die Verordnungsmenge abhängig von der Behandlungsdauer so zu bemessen ist, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von zwölf Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist.

Ist der Quotient aus Verordnungsmenge und wöchentlicher Frequenz also größer als zwölf, steht die Verordnung nicht im Einklang mit der Heilmittel-Richtlinie.

Der verordnende Arzt sollte vom Leistungserbringer dann darüber informiert werden, dass die auf der Verordnung angegebene Menge nicht vollständig erbracht werden kann. Soweit noch erforderlich, muss der Arzt innerhalb der Zwölfwochenfrist eine neue Verordnung ausstellen.

DAK-Tipp 2: Behandlungsunterbrechungen

Unterbrechungen von mehr als 28 Tagen in der physio- und ergotherapeutischen Heilmittelversorgung sind grundsätzlich ausgeschlossen. Allerdings können noch nicht in Anspruch genommene Behandlungseinheiten nach krankheitsbedingten oder therapeutisch indizierten Unterbrechungen von mehr als 28 Tagen mit den Kennzeichen „K“ oder „T“ ausgeführt werden.

Dies ist nur nach Abstimmung mit dem Arzt und entsprechender Dokumentation auf der Rückseite der Verordnung möglich. Bei Unterbrechungen bis zu 28 Tagen genügt eine Kennzeichnung gemäß Rahmenvertrag.

Rechtlicher Hintergrund

Nach § 16 Abs. 3 der Heilmittelrichtlinien verliert eine Verordnung ihre Gültigkeit, wenn die Behandlung länger als 14 Tage unterbrochen wird. In den Rahmenverträgen gibt es abweichend und ergänzend die Regelung, nach der mit einer entsprechenden Begründung auch eine längere Unterbrechung erfolgen kann. Diese Unterbrechungen müssen begründet werden und können nicht unbegrenzt erfolgen. Aktuell akzeptieren wir in der Abrechnungsprüfung:

  • 14-tägige Unterbrechungen ohne Begründung und Kennzeichen sowie
  • 28-tägige Unterbrechungen bei therapeutisch indizierter Behandlungsunterbrechung in Abstimmung mit dem verordnenden Arzt (durch den Therapeuten mit einem „T“ gekennzeichnet), Krankheit des Patienten/Therapeuten (Kennzeichen „K“) oder Ferien beziehungsweise Urlaub des Patienten/Therapeuten (Kennzeichen „F“)

Werden diese Fristen überschritten, erfolgt eine Prüfung der Abrechnung und gegebenenfalls eine Rechnungskorrektur. Wenn sie bei den Kennzeichen „T“ oder „K“ eine Absprache zur Therapieunterbrechung mit dem behandelnden Arzt vorgenommen haben, dokumentieren Sie diese bitte entsprechend auf der Verordnung. Dies wird bei der Prüfung berücksichtigt.

Eine Unterbrechung von mehr als 28 Tagen wegen Urlaub von Patient oder Therapeut führt dazu, dass die Verordnung für die noch nicht in Anspruch genommenen Behandlungseinheiten ihre Gültigkeit verliert.

Diese Fristen werden ab dem Beginn des Tages, der auf die letzte in Anspruch genommene Behandlung folgt, berechnet.

Beispiel für die 28-Tage-Frist

  • Es werden 20 Behandlungseinheiten Krankengymnastik mit einer Frequenz von zwei Einheiten pro Woche verordnet.
  • Der letzte Behandlungstag vor Urlaubsbeginn des Patienten ist der 10. Mai 2016.
  • Die 28-Tage-Frist beginnt am 11. Mai 2016 und endet am 7. Juni 2016.
  • Der späteste Termin für die Fortsetzung der Behandlung ist der 8. Juni 2016.
  • Wird die Behandlung am 9. Juni 2016 fortgesetzt, erfolgt eine Rechnungskorrektur bezüglich der am 9. Juni 2016 und gegebenenfalls danach durchgeführten Therapieeinheiten.

DAK-Tipp 3: Unterschrift und Quittung des Versicherten

Tragen Sie unmittelbar vor der Unterschriftsleistung am Tag der Abgabe die jeweils abgegebenen Leistungen mit einer verständlichen Information auf dem Quittungsteil der Verordnung ein.

Rechtlicher Hintergrund

Mit seiner Unterschrift bestätigt der Versicherte den Erhalt der durchgeführten Behandlungen. Deshalb sollten Sie sicherstellen, dass vor der Unterschriftsleistung die Art und bei manuellen Lymphdrainage oder bei Stimm-, Sprech und Sprachtherapien die Dauer der Therapieeinheit in Minuten angegeben sind.

Dokumentieren Sie bitte auch eventuell durchgeführte Hausbesuche. Die Maßnahmen sind vom Patienten jeweils am Tag der Abgabe der Leistung zu bestätigen. Nachträgliche Änderungen der Eintragungen sind nicht zulässig, ebenso das Vortragen von Daten sowie Unterschriften, die vor der Durchführung der Leistungen abgegeben wurden.

DAK-Tipp 4: Verordnungsmenge

Informieren Sie den Arzt über die zulässige Anzahl und führen Sie die Verordnung bis zur zulässigen Verordnungsmenge aus, falls die verordnete Menge der Therapieeinheiten die nach dem Heilmittel-Katalog zulässige Anzahl übersteigt.

Rechtlicher Hintergrund

Der Heilmittelkatalog sieht für bestimmte Indikationen Höchstverordnungsmengen vor. Verordnet der Arzt eine Anzahl, die höher ist als die zulässige Menge nach dem Katalog, wird nur die maximal zulässige Menge vergütet. Bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles gilt dies jedoch nicht oder nur eingeschränkt. Beachten Sie dabei Tipp 1.

Zuletzt aktualisiert:
Fri Jul 29 08:03:06 CEST 2016

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