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Was sind die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit?

Um Anspruch auf die Leistungen der Pflegekasse zu haben, müssen Sie pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung sein. Der Gesetzgeber hat hierfür genaue Kriterien festgelegt.

1. Sind Sie lange genug pflegeversichert?

Sie müssen innerhalb der letzten zehn Jahre mindestens zwei Jahre lang pflegeversichert gewesen sein.

2. Benötigen Sie dauerhaft Unterstützung in verschiedenen Lebensbereichen?

Sie müssen auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – in Ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt und in den folgenden sechs Bereichen auf Hilfe angewiesen sein:

  • Mobilität

    Wenn Ihnen Körperkraft fehlt, Sie Ihr Gleichgewicht nicht mehr halten können und Sie Ihre Bewegungen nicht mehr gut koordinieren können, ist Ihre Mobilität stark eingeschränkt. Haben Sie beispielsweise Schwierigkeiten bei Folgendem?

    • sich im Bett umdrehen
    • eine stabile Sitzposition halten
    • sich umsetzen
    • sich innerhalb des Wohnbereichs bewegen
    • Treppen steigen
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

    Kognitiv bedeutet „das Wahrnehmen, Denken, Erkennen betreffend“. Bei der Kommunikation geht es darum, mit anderen Menschen zu interagieren. Diese Fähigkeiten werden untersucht:

    • Personen erkennen
    • sich örtlich und zeitlich orientieren
    • an Ereignisse und Beobachtungen erinnern
    • mehrteilige Alltagshandlungen ausführen oder steuern
    • Entscheidungen treffen
    • Sachverhalte, Aufforderungen und Informationen verstehen
    • Risiken und Gefahren erkennen
    • Bedürfnisse mitteilen
    • sich an Gesprächen beteiligen
  • Psychische Probleme und Verhaltensauffälligkeiten

    Wenn auffällige Verhaltensweisen und psychische Probleme als Folge von Gesundheitsproblemen immer wieder auftreten und personelle Unterstützung erforderlich machen, kann auch dies ein Kriterium der Pflegebedürftigkeit sein. Dazu gehören unter anderem:

    • allgemeine Rastlosigkeit
    • Gegenstände beschädigen
    • sich aggressiv gegenüber sich selbst oder anderen verhalten
    • pflegerische oder andere unterstützende Maßnahmen abwehren
    • Wahnvorstellungen
    • Ängste
    • Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
    • sich sozial unangemessen verhalten
  • Essen, Trinken, Waschen

    Wer sich selbst nicht mehr versorgen kann und aus gesundheitlichen Gründen dauerhaft auf andere Menschen angewiesen ist, weist ein weiteres Merkmal der Pflegebedürftigkeit auf. Folgende Tätigkeiten sind konkret gemeint:

    • Waschen des vorderen Oberkörpers
    • Körperpflege im Bereich des Kopfes
    • Duschen, Baden und Waschen der Haare
    • Waschen des Intimbereichs
    • An- und Auskleiden
    • mundgerechte Zubereitung der Nahrung und Eingießen von Getränken
    • Essen und Trinken
    • Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
    • aufgrund Harninkontinenz mit Dauerkatheter und Urostoma umgehen
    • aufgrund Stuhlinkontinenz mit Stoma umgehen



  • Medizinische Versorgung

    Der Gutachter untersucht außerdem, ob Sie mit den Anforderungen an Ihre medizinische Versorgung und Therapie zurecht kommen:

    • Medikamente nehmen
    • Spritzen geben
    • Versorgung intravenöser Zugänge
    • Absaugen und Sauerstoffgabe
    • sich einreiben sowie Kälte- und Wärmeanwendungen
    • Körperzustände messen und deuten
    • Verband wechseln und Wunden versorgen
    • mit Stoma, Katheter und Abführmethoden versorgen
    • Arzt oder andere medizinische und therapeutische Einrichtungen besuchen
    • Diät oder krankheitsbedingte Verhaltensvorschriften einhalten
    • Einrichtungen zur Frühförderung von Kindern besuchen
  • Alltag gestalten und soziale Kontakte erhalten

    Um ein selbstständiges Leben zu führen, ist es wichtig, dass Sie selbst Ihren Alltag regeln. Folgende Aspekte entscheiden über Ihren Pflegegrad:

    • selbstständig Tagesablauf gestalten
    • geregelter Schlafrhythmus
    • sich tagsüber beschäftigen
    • in die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen
    • Kontakt zu anderen Menschen, auch außerhalb Ihres direkten Umfelds

Wie wird der Pflegegrad ermittelt?

Um Ihren Pflegegrad bestimmen zu lassen, schicken Sie uns zunächst einen Pflegeantrag. Wir beauftragen dann den Medizinischen Dienst der Kranken- und Pflegeversicherung (MDK), um prüfen zu lassen, welche Voraussetzungen Sie für die Leistungen der Pflegekasse erfüllen. Dieser wird sich schriftlich oder telefonisch mit Ihnen in Verbindung setzen, um einen Besuchstermin zu vereinbaren.

Der Gutachter-Termin

Ein MDK-Gutachter, eine speziell ausgebildete Pflegekraft oder ein Arzt, kommt zu Ihnen nach Hause oder ins Pflegeheim. Bei dem rund einstündigen Besuch macht er sich anhand der oben genannten sechs Lebensbereiche ein Bild vom Ausmaß Ihrer Pflegebedürftigkeit. Er wird Sie darum bitten, von Einschränkungen und Problemen im Alltag zu erzählen. Im eigenen Interesse sollten Sie dabei möglichst nichts auslassen oder beschönigen. Unser Rat: Bitten Sie eine Vertrauensperson, bei dem Termin dabei zu sein.

Außerdem benötigt der Gutachter Informationen zu Ihren Medikamenten sowie Berichte von Haus- und Fachärzten und eventuell weitere Pflegedokumentationen.

Entscheid über Pflegegrad

Der MDK erstellt ein Gutachten, das er an die Pflegekasse sendet. Es ist Grundlage für die Zuordnung eines Pflegegrades, die anhand eines Punktesystems erfolgt. Den Bescheid über Ihre Pflegebedürftigkeit und den Pflegegrad sendet Ihnen die Pflegekasse der DAK-Gesundheit per Post zu.

Alle 5 Pflegegrade in der Übersicht

Sehen Sie hier, welche Punktzahl welchem Pflegegrad zugeordnet wird – und wie die Pflegebedürftigkeit eingeschätzt wird: 

  • Pflegegrad 1 (12,5 bis 27 Punkte): geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 2 (27 bis unter 47,5 Punkte): erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 3 (47,5 bis unter 70 Punkte): schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 4: (70 bis unter 90 Punkte): schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 5 (90 bis 100 Punkte): schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Wie hoch sind die Pflegeleistungen?

Wenn der MDK bei Ihnen einen Pflegegrad ermittelt hat, stehen Ihnen Leistungen der Pflegekasse der DAK-Gesundheit zu. Der Pflegegrad bestimmt, wie hoch diese Pflegeleistungen ausfallen.

Monatliche Leistungen im Überblick
    
PflegegradGeldleistung
(ambulant)
Sachleistung
(ambulant)
Leistungen
bei vollstationärer Pflege
1  Zuschuss in Höhe von 125 Euro möglich
2316 €689 €770 €
3545 €1.298 €1.262 €
4728 €1.612 €1.775 €
5901 €1.995 €2005 €


Welche Leistungen erhalten pflegebedürftige Kinder?

Kinder können Pflegeleistungen wahrnehmen, wenn Vater oder Mutter in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre pflegeversichert waren. Zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit von Kindern vergleicht der Gutachter die Fähigkeiten mit denen von uneingeschränkten Altersgenossen.

Eine Sonderregelung gilt für Kinder bis zum Alter von 18 Monaten. Sie werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft:

  • Pflegegrad 2: 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte
  • Pflegegrad 3: 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte
  • Pflegegrad 4: 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte
  • Pflegegrad 5: 70 bis 100 Gesamtpunkte