Erfahren Sie hier alle Voraussetzungen für die verschiedenen Pflegestufen.

Pflegebedürftig im Sinne der Versicherung?

Voraussetzungen für Pflegestufen

Wann ist jemand so pflegebedürftig, dass die Pflegeversicherung mit ihren Leistungen eintritt? Das hat der Gesetzgeber genau festgelegt. Es gibt medizinische und versicherungsrechtliche Voraussetzungen. Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung prüfen den Grad der Pflegebedürftigkeit und weisen dem Antragssteller die entsprechende Pflegestufe zu.

Pflege­vor­aus­set­zungen

Sind Sie pflegeversichert?

Die Pflegeversicherung ist für alle Bürgerinnen und Bürger in Deutschland Pflicht. Wer bei einer gesetzlichen Krankenkasse pflichtversichert ist, ist automatisch auch dort pflegeversichert. Das gilt grundsätzlich auch für freiwillig versicherte Mitglieder gesetzlicher Kassen - doch diese haben das Recht, sich bei einem privaten Anbieter zu versichern. Wer privat krankenversichert ist, muss auch eine private Pflegeversicherung abschließen.

Ehepartner und Kinder, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse kostenfrei familienversichert sind, sind dort ebenfalls automatisch pflegeversichert.

Zusätzlich sieht das Gesetz noch besondere Personenkreise vor, die ebenfalls zu einer Pflegeversicherung verpflichtet sind, beispielsweise Zeitsoldaten oder Menschen, die laufende Beihilfe nach dem Flüchtlingshilfegesetz beziehen.

Vorversicherungszeit erfüllt?

Wer innerhalb der letzten zehn Jahre mindestens zwei Jahre pflegeversichert war, hat die Vorversicherungszeit für Leistungen der Pflegeversicherung erfüllt. Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn entweder Vater oder Mutter die Zeit erfüllt haben.

Medizinische Voraussetzungen:

Im Unterschied zu einer akuten Erkrankung ist die Pflegebedürftigkeit meist eine dauerhafte Einschränkung. Darum kommt die Pflegeversicherung erst zum Einsatz, wenn ein Versicherter auf Dauer – voraussichtlich jedoch für mindestens sechs Monate – wegen einer Krankheit oder Behinderung in erheblichem Umfang Hilfe benötigt, und zwar in den Bereichen

  • Körperpflege, z.B. waschen, baden oder Zahnpflege
  • Ernährung, z.B. mundgerechte Zubereitung der Nahrung
  • Beweglichkeit, z.B. an- und auskleiden, gehen oder die Wohnung verlassen
  • hauswirtschaftliche Versorgung, z.B. kochen oder die Wohnung reinigen.

Der Hilfebedarf muss in allen vier Bereichen bestehen. Versicherte, die beispielsweise nur Hilfe im Haushalt benötigen, gelten noch nicht als pflegebedürftig.

Begut­achtung und Gutachten

Ob jemand die Voraussetzungen für die Leistungen der Pflegekasse erfüllt hat, beurteilen nicht die Pflegekassen selbst, sondern der Medizinische Dienst der Kranken- und Pflegekassen (MDK). Die Gutachter des MDK sind speziell ausgebildete Pflegekräfte und Ärzte. Der MDK wird zwar von den einzelnen Kranken- und Pflegekassen beauftragt – die Gutachter handeln aber unabhängig und nach gesetzlichen Vorgaben.

Wer sich unsicher ist, ob er die Voraussetzungen für eine Pflegestufe erfüllt, kann dies vorher bequem von zu Hause aus überprüfen – mit dem Online-Pflegeberater

Hausbesuch mit Ankündigung

Auf den Besuch des Gutachters sollten sich die Pflegebedürftigen und ihre Familien vorbereiten. Niemals kommt ein MDK-Gutachter unangemeldet. Nachdem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, beauftragen wir den MDK mit der Begutachtung. Dieser wird sich schriftlich oder telefonisch mit Ihnen in Verbindung setzen, um einen Termin zu vereinbaren. Der Hausbesuch dauert bis zu einer Stunde. MDK-Gutachter gehen auch in Pflegeheime.

MDK-Termin: Tipps zur Vorbereitung

  • Beim Hausbesuch möchte der Gutachter einen Eindruck von der persönlichen Pflegesituation gewinnen. Er wird darum bitten, von Einschränkungen und Problemen im Alltag zu erzählen. Im eigenen Interesse sollte möglichst nichts ausgelassen werden, was im Alltag relevant ist.

  • Wichtig ist, dass eine Vertrauensperson beim Termin dabei ist, die Bescheid weiß über den Alltag des Pflegebedürftigen. Auch mit ihr wird der MDK-Vertreter sprechen.

  • Legen Sie Berichte von Haus- und Fachärzten, eventuell Krankenhausentlassungen bereit.

  • Pflegende Personen sollten im Vorfeld den Zeitaufwand ihrer Tätigkeiten protokollieren und diese dem MDK vorlegen. Damit nichts vergessen wird, sendet die DAK-Gesundheit dafür nach der Antragstellung automatisch einen Fragebogen zur Pflegesituation (pdf, 283 KB) und die dazugehörigen Erläuterungen (pdf, 284 KB) zu. Es besteht auch die Möglichkeit, über eine oder zwei Wochen ein Pflegetagebuch (pdf, 3,2 MB) zu führen.
  • Stellen Sie alle Medikamente, die aktuell eingenommen werden, zusammen.
  • Sammeln Sie Pflegedokumentationen, falls bereits ein Pflegedienst beauftragt wurde.
  • Falls erforderlich: Informieren Sie den gesetzlichen Betreuer.

Worauf achtet der MDK?

Zwei Bereiche sind maßgeblich für die Bewertung einer Pflegestufe: Zum einen die sogenannte "Grundpflege", zu der Körperpflege, Ernährung und Bewegungsfähigkeit gehören, und zum anderen die "Hauswirtschaftliche Versorgung" wie Einkaufen, Kochen, Putzen und Wäschepflege. Auch hier gelten gesetzlich festgelegte Vorgaben, anhand derer der Zeitaufwand für die einzelnen Teilbereiche ermittelt wird. Wichtig: Für die Einschätzung einer Pflegestufe ist es unerheblich, wie schwer jemand erkrankt ist – was zählt, ist der Pflegeaufwand.

Nach der Begutachtung

Der MDK-Mitarbeiter erstellt ein Gutachten, das er umgehend an die Pflegekasse sendet. Es ist Grundlage für die Zuordnung einer Pflegestufe – auch hier dienen festgelegte Kriterien als Maßstab. Per Post erhält der Versicherte einen Bescheid über die Pflegestufe, inklusive einer Empfehlung zur Rehabilitation. Innerhalb eines Monats nach Erhalt des Schreibens der Pflegekasse kann Widerspruch eingelegt werden. Schon im Antrag können Sie den Wunsch ankreuzen, eine Kopie des Gutachtens zu erhalten. Diese wird Ihnen dann automatisch mit dem Bescheid zugesandt.

Tipp für pflegende Angehörige: Egal ob im privaten Umfeld jemand pflegebedürftig ist oder nicht – einen Pflegekurs kann jeder kostenlos mitmachen.

Pflege­stufen

Der Gesetzgeber sieht vier Stufen der Pflegebedürftigkeit vor – und danach bemessen sich auch viele Leistungen der Pflegekassen, vor allem das Pflegegeld ,die Pflegesachleistung und die Leistungen der vollstationären Pflege.

Pflegestufe 0:

In die sogenannte Pflegestufe 0 können Personen eingestuft werden, welche die Voraussetzungen der Pflegestufe I nicht erfüllen. Dies gilt für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz – das sind vor allem an Demenz erkrankte Menschen.

Pflegestufe I:

Pflegebedürftige der Pflegestufe I benötigen mindestens einmal täglich Hilfe bei der Grundpflege. Zu Grundpflege gehören Körperpflege, Ernährung und Beweglichkeit (Mobilität). Die Hilfe muss bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Grundpflege erforderlich sein. Das wäre beispielsweise Hilfe beim Duschen und Zähneputzen (zwei Verrichtungen aus dem Bereich Körperpflege) oder Hilfe beim Gehen (Bereich Beweglichkeit) und beim Zerschneiden von Fleisch und Brot (Bereich Ernährung).
Zusätzlich brauchen Pflegebedürftige dieser Pflegestufe mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Zeitumfang: Der Hilfebedarf muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, davon müssen mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Beweglichkeit) entfallen.

Pflegestufe II:

Pflegebedürftige der Pflegestufe II benötigen mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Beweglichkeit. Zusätzlich brauchen sie mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Zeitumfang: Im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden, davon müssen mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Beweglichkeit) entfallen.

Pflegestufe III:

Wer zu allen Tages- und Nachtzeiten Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Beweglichkeit braucht und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wird der Pflegestufe III zugeordnet.

Zeitumfang: Im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden, davon müssen mindestens vier Stunden auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Beweglichkeit) entfallen.

Für pflegebedürftige Kinder gelten andere Maßstäbe: Bei ihnen wird der zusätzliche Hilfebedarf ermittelt, indem er mit dem Pflegeaufwand für ein gesundes gleichaltriges Kind verglichen wird.

Wenn Sie wissen möchten, ob Sie oder Ihr Angehöriger die Voraussetzungen für eine Pflegestufe erfüllen, klicken Sie hier auf den Online-Pflegeberater.
Sie können sich auch an ein Servicezentrum in Ihrer Nähe oder an unseren DAK Beraterchat wenden.

Zuletzt aktualisiert:
Tue Nov 08 09:51:51 CET 2016

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