Dokumentationspflicht

Der Arzt muss über die Behandlung Aufzeichnungen machen. Untersuchungen und Diagnosen müssen ebenso vermerkt werden wie therapeutische Schritte, verordnete Medikamente oder der Einsatz von Geräten. Bei Operationen muss der Verlauf detailliert protokolliert werden, einschließlich möglicher Zwischenfälle und der beteiligten Ärzte.

Die Dokumentation dient als Grundlage für spätere Therapien, auch für weiterbehandelnde Ärzte. Doppeluntersuchungen, z. B. Röntgenaufnahmen, sollen vermieden werden. Sie hat aber auch Kontrollfunktion. Wenn in Zweifelsfällen andere Ärzte konsultiert werden sollen oder gar der Verdacht auf Fehlbehandlung besteht, ist die ärztliche Dokumentation für Patienten oft die einzige Möglichkeit, die Behandlung nachzuvollziehen und Beweismittel zu sammeln.

Für die Dokumentation gelten deshalb strenge Maßstäbe. Sie muss vollständig und – zumindest für Fachleute - nachvollziehbar sein. Die Aufbewahrungsfrist beträgt im Normalfall 10 Jahre.

weiterführende Links